關節鏡下LARS人工韌帶重建膝前交叉韌帶的臨床療效

張傳開，馮 暉，孫燚炎，孟 磊

（中國人民解放軍第九七醫院骨科，江蘇徐州221004）

·論 著·

關節鏡下LARS人工韌帶重建膝前交叉韌帶的臨床療效

張傳開，馮 暉，孫燚炎，孟 磊

（中國人民解放軍第九七醫院骨科，江蘇徐州221004）

目的探討關節鏡下采用LARS人工韌帶重建急性期膝前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）的臨床療效。方法2008年6月—2010年12月對19例ACL損傷患者采用LARS人工韌帶移植重建術治療；對患者手術前后進行前抽屜試驗、Lachman試驗，對關節穩定度進行比較，并按照Lysholm膝關節評分標準對患者術前術后的膝關節功能進行評價。結果術后所有患者均獲隨訪，時間12～22個月，平均18個月。患膝關節活動度從術前平均（91.3±11.5）°增加到平均（129.7±7.9）°，差異有統計學意義（P＜0.05）；Lysholm評分從術前（41.9±6.2）分增加至術后（92.9±6.3）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論關節鏡下采用LARS人工韌帶移植重建膝關節ACL具有創傷小、抗拉強度高、術后恢復快等優點，臨床療效滿意，LARS人工韌帶是一種理想的移植材料。

交叉韌帶，前；關節鏡檢查；治療結果

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷，多因強烈暴力所致，多伴有側副韌帶及半月板的損傷，損傷后膝關節功能嚴重障礙。手術重建ACL是恢復關節穩定性的主要方法［1］。ACL重建移植物常用自體骨-髕腱-骨、自體腘繩肌腱、異體肌腱及人工韌帶等，采用自體肌腱重建ACL，易引起膝前痛、伸屈膝肌力下降等并發癥［2-4］；而人工韌帶在前、后交叉韌帶重建中均能取得較好的療效［5-6］。2009年6月—2011年12月我院對19例ACL損傷患者采用關節鏡下先進韌帶加強系統（ligament advanced reinforcement system，LARS）人工韌帶移植重建術治療，取得了良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：膝關節ACL損傷患者19例，男性14例，女性5例；年齡19～51歲，平均（29.5±6.3）歲；交通傷10例，運動傷9例；左膝11例，右膝8例；受傷至手術時間3～19d，平均（10.6±7.3）d。所有患者術前患膝均有不同程度腫脹疼痛、活動受限等，臨床前抽屜試驗陽性、Lachman試驗陽性。術前膝關節活動度9～102°，平均（91.3±8.5）°；Lysholm膝關節功能評分37～46分，平均（41.5±2.8）分。

1.2 手術方法：患者硬膜外麻醉成功后，患側大腿根部止血帶充氣止血，膝關節前外側入路行關節鏡檢查，確定交叉韌帶損傷程度及合并損傷情況。關節鏡下顯示本組19例中，合并外側副韌帶損傷4例，內側副韌帶損傷3例，外側半月板損傷6例，內側半月板損傷4例，雙側半月板損傷2例。19例前交叉韌帶斷裂，其中15例前交叉韌帶完全性斷裂，4例仍有少許韌帶相連但無法固定。19例均行LARS人工韌帶重建。

操作器械前內側入路進入，關節鏡下清理滑膜、脂肪墊、凝血塊等，對紅區半月板破裂行縫合、白區半月板破裂行修整或部分切除，修整斷裂的前交叉韌帶殘端纖維，盡量保留脛骨端殘端纖維。采用ACL脛骨定位器定位脛骨隧道，隧道開口位于脛骨結節前內中1/3處，出口選擇ACL脛骨端起點后內側，導針鉆取建立脛骨隧道，空心鉆沿導針擴空至7.5 mm。膝關節屈曲，通過脛骨隧道置入定位器，導針通過前交叉韌帶殘端定位股骨隧道，正確選擇導針穿入位置（左膝1～2點位置，右膝10～11點位置），將導針由關節內向外于大腿前外側穿出皮膚，空心鉆沿導針建立直徑7.5mm股骨隧道。在股骨、脛骨隧道中穿入空心導管，穿入引導鋼絲，由引導鋼絲將人工韌帶經脛骨隧道引入股骨隧道，關節鏡下調整自由纖維部分與編織部分的結合點位置，確保自由纖維上下兩端至少各有1cm分位于徑骨股骨隧道內。鈦擠壓螺釘擰入固定人工韌帶股骨端，收緊脛骨端人工韌帶，膝關節被動伸屈20次以調整韌帶張力，張力滿意后糾正脛骨前直向移位，屈膝90°，鈦擠壓螺釘擰入固定脛骨端韌帶。行前抽屜試驗確認固定可靠后，切斷骨端外露牽引纖維。創口清冼，縫合切口后加壓包扎。

1.3 術后處理：患膝冰袋冷敷72h，廣譜抗生素靜脈滴注3d。術后1d行股四頭肌抗阻力等長收縮鍛煉；2d扶拐下地，患肢部分負重行走；術后2～4周扶拐行走，膝關節全彎曲鍛煉；術后1個月棄拐，逐步恢復日常活動；術后2個月開始輕度體育鍛煉；術后6個月恢復體育活動。

1.4 Lysholm膝關節評分［7］：跛行（5分）、支持（5分）、絞鎖（15分）、不穩定（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、上下樓（10分）、下蹲（5分）；滿分為100分。

1.5 觀察指標：觀察手術前后膝關節穩定度、關節活動度，并按照Lysholm膝關節評分標準對患者術前術后的膝關節功能進行評價以及有無并發癥。

1.6 統計學方法：應用SPSS17.0軟件分析數據。膝關節活動度和Lysholm評分數據以±s表示，比較采用t檢驗。計數資料以百分率表示，比較采用單向有序列聯表χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

術后所有患者均隨訪12～22個月，平均18個月。所有患者切口愈合良好，術后關節穩定性好，未出現感染、滑膜炎、韌帶斷裂、關節活動受限等并發癥。

2.1 膝關節穩定度的比較：術后進行的前抽屜試驗及Lachman試驗顯示，與術前相比陰性例數明顯增加，表明術后患膝關節穩定度優于術前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 19例患者手術前后膝關節穩定度比較 （n=19，例數）

2.2 膝關節活動度及Lysholm膝關節功能評分的比較：術后4～8周，患者恢復正常日常生活，術后6個月恢復體育活動。患膝關節活動度從術前平均（91.3±11.5）°增加到平均（129.7±7.9）°，差異有統計學意義（P＜0.05）；Lysholm膝關節功能評分平均（92.9±6.3）分，明顯高于術前的平均（42.5± 6.2）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 19例患者膝關節活動度及Lysholm膝關節功能評分比較（n=19，±s）

表2 19例患者膝關節活動度及Lysholm膝關節功能評分比較（n=19，±s）

*P＜0.05與術前比較（t檢驗）

時間活動度Lysholm評分（分）跛行支持絞鎖不穩定疼痛腫脹上下樓下蹲總分術前91.3±11.5 1.7±1.2 1.5±0.8 13.2±1.3 12.2±6.3 3.2±1.8 3.8±2.3 3.4±1.8 2.9±0.7 41.9±6.2術后129.7±7.9 5.0±0.0*5.0±0.0*14.4±0.6*23.1±1.8*22.3±2.5*9.3±0.5*9.2±0.6*4.6±0.3*92.9±6.3*

3 討 論

ACL損傷導致膝關節不穩，造成嚴重的關節退變。手術重建ACL是恢復關節穩定性的主要手段。常用的ACL重建移植物有自體移植物、異體移植物和人工韌帶三大類。自體移植重建后1年余才能達到韌帶化，早期容易斷裂或松弛，不宜完全活動；自體移植物易引起自供體區膝前疼痛、膝肌力下降、髕腱攣縮、髕腱炎等并發癥。異體移植物有免疫排斥反應，人工韌帶則能避免自體取材區損傷和病變、異體免疫排斥等因素。LARS人工韌帶符合人體正常前交叉韌帶的生理結構，同時又有較強的抗扭轉力；正常ACL的最大抗拉強度為1 700～1 800N，而LARS人工韌帶最大載荷強度為ACL的273％。有研究［8］證實，應用LARS人工韌帶手術后6個月膠原纖維和血管內皮細胞就可長入韌帶，而且膠原纖維排列平行有序，并無急性滑膜炎的發生，展示了LARS人工韌帶具有良好的組織相容性。

Liu等［9］對采用自體移植物重建ACL和應用LARS韌帶重建ACL的患者進行了研究，隨訪4年發現LARS組的運動評分評分優于自體移植物組。劉雪峰等［10］研究認為，采用人工韌帶移植重建ACL在臨床上可獲得滿意的療效，能夠消除自體供區并發癥。本研究也顯示，應用LARS人工韌帶重建ACL，術后平均隨訪18個月，所有患者關節穩定性好，未出現感染、滑膜炎、韌帶斷裂、關節活動受限等并發癥。

關于ACL重建的最佳時機，有學者［11］認為通常在傷后6～8周，腫脹消退，疼痛消失，肌力正常后進行，認為急性期手術可加重關節創傷，不利于關節功能的恢復；也有學者［12］認為傷后3周內手術不影響治療效果。Gao等［13］認為膝關節前交叉韌帶斷裂導致膝關節不穩定，繼而引發膝半月板和關節軟骨損傷，最終影響關節功能，應予早期診斷和重建。有研究［14］表明，應用LARS人工韌帶早期ACL重建能盡快恢復關節穩定性，阻止、延緩關節內繼發性損傷，并能有效處理不同程度的半月板損傷，同進還可處理合并的側副韌帶損傷，從而盡快地恢復膝關節的活動功能。本組中19例ACL均為急性損傷（＜3周），術后平均隨訪18個月，結果術后4～8周，患者恢復正常日常生活，術后6個月恢復體育活動。患膝關節活動度和Lysholm膝關節功能評分均較術前明顯增加，取得滿意療效。

LARS人工韌帶需要損傷韌帶殘端纖維母細胞長入達到韌帶化，手術時應盡量保留原有韌帶的殘留部分，以利于組織的長入及自體感覺的恢復。LARS人工韌帶對急性損傷（＜3周）患者，特別是要求盡快恢復體育活動的年輕患者較為適合；對亞急性或慢性損傷患者，若韌帶殘端保留較好，如殘端附于后交叉韌帶根部或單純滑膜內損傷也可獲得較好的效果；有全身或局部感染時禁止植入LARS人工韌帶。對于慢性損傷者，如老年患者希望盡快恢復，對體育活動要求的時間不長；或職業運動員想盡快恢復體育鍛煉者也可使用LARS人工韌帶。目前，關節鏡下LARS人工韌帶重建需由嫻熟的關節外科醫師操作，加之費用較高，限制了其臨床廣泛推廣。另外，LARS韌帶作為人工植入物，其與使用壽命相關的磨損率尚缺乏系統研究。

綜上所述，關節鏡下LARS人工韌帶重建急性期前交叉韌帶損傷手術具有創傷小、抗扭強度高、術后恢復快等優點，臨床療效良好，同時并不增加并發癥的發生率。對急性ACL損傷（＜3周）患者，尤其是運動員ACL損傷，LARS人工韌帶是理想的移植材料。

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（本文編輯：趙麗潔）

R686.5

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1007-3205（2013）08-0935-03

2012-05-12；

2012-08-25

張傳開（1961-），男，江蘇邳州人，中國人民解放軍第九七醫院副主任醫師，醫學學士，從事關節疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.08.025