循證醫(yī)學(xué)——讓患者受益的創(chuàng)新醫(yī)學(xué)

竇穎

循證醫(yī)學(xué)，就是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，這里所說(shuō)的證據(jù)就是治療疾病必須要有所憑。循證醫(yī)學(xué)最早出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代的美國(guó)，此后循證醫(yī)學(xué)的浪潮席卷了整個(gè)醫(yī)學(xué)界。尤其是近十余年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)這一新的醫(yī)學(xué)模式在國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得到了迅速發(fā)展，被稱為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的一座新的里程碑。

循證醫(yī)學(xué)之所以能夠在國(guó)際醫(yī)學(xué)界普遍通行，最重要的是強(qiáng)調(diào)對(duì)任何一種疾病、任何一個(gè)患者作出的醫(yī)療決策和治療方案，都要以當(dāng)前最好的、客觀有效的臨床科學(xué)研究證據(jù)為依據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)生個(gè)人專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)、患者的意愿和需求來(lái)制定，這樣能讓醫(yī)生和患者形成診治聯(lián)盟，患者從中獲得最好的治療結(jié)果和最佳的生命質(zhì)量，因此循證醫(yī)學(xué)是讓患者受益的創(chuàng)新醫(yī)學(xué)。

◇ 沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)治病只是大概

20世紀(jì)中葉，隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，傳染性疾病的發(fā)病率逐漸下降，而與心理和社會(huì)因素密切相關(guān)的疾病，比如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等顯著增加，這些疾病原因復(fù)雜多樣，如何更好的治療這些疾病成為醫(yī)學(xué)界最大的挑戰(zhàn)。在這些疾病的治療過(guò)程中醫(yī)學(xué)專家逐漸發(fā)現(xiàn)，以往的醫(yī)學(xué)診療模式治病只能是一種“大概”治療。比如，對(duì)高血壓的治療，根據(jù)當(dāng)時(shí)的臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用利尿劑雙氫克尿噻降低血壓往往近期內(nèi)可以收到很好的降壓效果，因此雙氫克尿噻成為治療高血壓的常用藥物。但是隨著臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的出現(xiàn)，醫(yī)學(xué)專家發(fā)現(xiàn)利用雙氫克尿噻治療高血壓，患者的遠(yuǎn)期情況不但得不到改善，反而會(huì)提高冠心病、心肌梗死的病死率。

因此，一些有學(xué)識(shí)的醫(yī)學(xué)專家逐漸認(rèn)識(shí)到以往醫(yī)學(xué)認(rèn)為正確的治療方法也許存在很大的偏差和錯(cuò)誤，對(duì)患者以后的生存質(zhì)量可能有害無(wú)益，所以必須對(duì)經(jīng)驗(yàn)的治法進(jìn)行重新審視，這種“大概”治療方法有待進(jìn)一步完善。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式下的臨床研究設(shè)計(jì)很不嚴(yán)謹(jǐn)，病例太少，在幾個(gè)甚至幾十個(gè)病例中進(jìn)行實(shí)驗(yàn)得出的研究結(jié)果，對(duì)于大范圍內(nèi)體質(zhì)、年齡、生活環(huán)境都不相同的人群來(lái)說(shuō)，療效出現(xiàn)了偏差；而且實(shí)驗(yàn)觀察的時(shí)間比較短，只看到了近期的療效，沒(méi)看到長(zhǎng)期用藥后帶來(lái)的不良后果；還有評(píng)價(jià)指標(biāo)太單一，降壓藥只觀察降低血壓的療效、降糖藥只觀察降低血糖的療效，而忽視了該藥對(duì)人體其他方面指標(biāo)的影響，這些都使得臨床研究得出的結(jié)論往往會(huì)存在一定的偏差。認(rèn)識(shí)到當(dāng)時(shí)臨床診療模式的局限性以后，醫(yī)學(xué)界開(kāi)始探討新的醫(yī)學(xué)模式，這為循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)奠定了基礎(chǔ)。

◇ 有了循證醫(yī)學(xué)可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療

為什么說(shuō)有了循證醫(yī)學(xué)就可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療呢？因?yàn)檠C醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)任何治療方案都必須建立在目前最好的臨床研究證據(jù)、臨床醫(yī)生個(gè)人的專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)以及患者自身意愿的基礎(chǔ)之上。其中所講的目前最好的臨床研究證據(jù)的收集，都必須按照大范圍、多樣本、隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)三個(gè)原則來(lái)進(jìn)行。首先說(shuō)大范圍，一種藥物少數(shù)人服用以后有效，但是放在大環(huán)境下很多人使用，還能取得良好療效嗎？那未必，因此循證醫(yī)學(xué)要求驗(yàn)證一種藥物的療效，需要在大范圍內(nèi)收入大量的病例進(jìn)行研究，并根據(jù)研究結(jié)果來(lái)判斷藥物的療效。其次是多樣本，一種疾病每個(gè)人的發(fā)病原因不盡相同，而且每個(gè)人的體質(zhì)、年齡、生活環(huán)境等自身?xiàng)l件都不相同，這些因素往往又會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生很大的影響，所以循證醫(yī)學(xué)研究要求收入的病例必須多種多樣，盡可能找到各種情況的患者，這樣才能更加全面地看出所研究藥物對(duì)各種不同情況患者的治療效果。再次是隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)，這是為了避免醫(yī)生人為分組時(shí)有意無(wú)意將病情較輕患者分到用藥組，使用藥組療效過(guò)于顯著的問(wèn)題，所以循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)過(guò)程中需要將患者隨機(jī)分為兩組，一個(gè)是用藥組，一個(gè)是對(duì)照組；而且在整個(gè)研究的過(guò)程中，醫(yī)生和患者都不知道使用的是用藥組的藥物，還是對(duì)照組的藥物，只有到最后揭盲的時(shí)候，按照編號(hào)統(tǒng)計(jì)出結(jié)果，大家才能知道用藥組的療效如何，對(duì)照組的療效又如何，這就避免了醫(yī)生和患者雙方心理作用在治療的過(guò)程中所發(fā)揮的作用，在最大程度上保證了研究結(jié)果的客觀性、公正性和科學(xué)性。

通過(guò)這種大范圍、多樣本、隨機(jī)雙盲的臨床試驗(yàn)得來(lái)的治療證據(jù)是最科學(xué)、最客觀、最公正、最全面的，將這種最佳的治療證據(jù)運(yùn)用到臨床疾病的診治中，能夠?qū)崿F(xiàn)疾病的精準(zhǔn)治療，讓患者從中受益，這也是循證醫(yī)學(xué)得以在國(guó)際醫(yī)學(xué)界普遍流行的最主要原因。