公立醫院改革中預防醫務人員職務犯罪體系建設初探

徐亞英

（蘇州大學附屬第一醫院，江蘇 蘇州 215006）

醫務人員的職務犯罪多見于“收紅包”、“拿回扣”等行為.“收紅包”造成了橫向上的不公平，部分醫務人員以紅包金額的多寡為評判標準來確定治療先后順序，有悖于按病情輕重緩急收治這一基本的職業操守，降低了弱勢患者的就診率。“拿回扣”則形成的代際間縱向上的不公平，使醫藥費用逐年增長，“看病難、看病貴”成為困擾患者及其家庭的問題，醫患關系隨之日益惡化。因此，加強預防職務犯罪體系建設是深化公立醫院改革的重要環節，對于緩解“看病難、看病貴”問題，及促進衛生系統的廉政建設具有積極意義。

1 公立醫院醫務人員職務犯罪的成因分析

1.1 醫療資源稀缺，造成賣方市場

公立醫院是我國醫療資源的主體，由于雙向轉診制度的不健全，大型公立醫院承擔門診和住院兩大部分的看病任務，門庭若市，而社區衛生醫療機構等則門可羅雀。從目前的現狀來看，公立醫院所提供的服務遠遠不能滿足患者的需求，尤其是等級比較高的大型三甲醫院，其先進的診療技術和良好的口碑吸引不少外地求醫者慕名而來。在這種情況下就造成了供不應求的賣方市場，患者為了能得到接受救治的機會而采取尋租的辦法。

1.2 “以藥養醫”體制的負面影響

根據《中國衛生統計年鑒》數據顯示，藥品收入占醫院總收入的50%以上，藥品“零差率”改革雖有一定的效果，但是由于其目錄覆蓋藥品范圍較窄亟待拓展，不能完全消除以藥養醫體制對醫療衛生體系帶來的困境。

1.2.1 公立醫院公益性弱化

以藥養醫體制的存在，使得醫療機構不得不把醫生的工資福利待遇與醫護人員的個人診療量和檢查量相掛鉤，這就導致多數醫護人員不顧醫療原則，開“大處方、大檢查”，更使得醫院的公益性理念弱化，導致公立醫院進一步趨于企業化經營，從而嚴重背離了醫療衛生公益性的基本屬性。政府削減對公立醫院的投入，以政策換財政投入，表面上是為了發揮醫院的主觀能動性，提高醫院醫務工作者的工作積極性，但實際上卻成為醫務人員職務犯罪的主要誘因。

1.2.2 公立醫院逐步市場化

政府減少投入后，公立醫院為了創收，普遍采取將創收指標細化到科室的做法，個人利益與醫院的集體利益捆綁，醫務人員在層層下達的指標壓力下，行為發生偏頗。創收能力的大小，成為衡量個人工作能力的標準。至此，公立醫院與一般逐利的企業無異，這種做法與醫療機構應以救死扶傷為原動力相反，不少人從中發現了商機，使大大小小的醫療機構遍地開花。在市場經濟的滾滾洪流中，公立醫院這一性質特殊的機構到底應不應該接受洗禮？從近幾年的發展來看，公立醫院市場化帶來的工作任務指標化，成為了醫務人員職務犯罪的一大誘因。

1.3 個人思想道德滑坡，法制觀念淡薄

醫務工作者每天的治療任務繁忙，接受職務犯罪預防及思想教育往往流于形式，導致一些醫務工作者被權和利蒙蔽雙眼，受社會不良風氣的影響，個人思想道德急速滑坡。有些醫務工作者盡管高知高職，但法制觀念淡薄，一方面是因為國家法制不健全，法律法規的制定及更新存在一定程度的滯后性，所以對醫院職務犯罪的界定及量刑模糊。另一方面是由于從眾心理，某些醫務人員導致公立醫院職務犯罪案件層出不窮。

1.4 國家、社會外部及醫院內部的監督與懲處機制不嚴

一方面，公立醫院缺乏一整套完備的監督檢驗機制，加之社會公眾由于信息不對稱，往往難以參與監管。另一方面，醫院內部沒有建立嚴格的職務犯罪懲處機制，某些地區醫院僅采取罰款等措施，這些不痛不癢的小懲，根本治標不治本，懲罰效果不明顯。行業協會的監管不力，醫院行業間缺少通行的誠信檔案體系。

2 加強公立醫院預防職務犯罪體系建設的有效途徑

2.1 加強制度建設，完善預防職務犯罪制度體系

2.1.1 加強內控機制

嚴格辦事程序，針對重點部門、關鍵環節，建立和完善規章制度，在議事決策、干部任免、基建工程及大宗物資采購招標、醫療服務等方面做到有章可循。尤其是職務犯罪的易發、多發部位，嚴格執行設備招標采購制度、藥品集中招標采購制、后勤大宗物資采購招標制、財務收支兩條線管理等制度，建立健全醫院廉政規定以及與基建工程有關的管理制度，增強制度約束力[1]。

2.1.2 改革支付制度

后付制即醫保報銷制度，這種支付方式的漏洞就是會使醫生開大處方、大檢查的風險提高，患者與醫務人員共謀，惡意傾占基本醫療保險基金。這種做法是對醫療保險基金的嚴重浪費，副作用是造成醫藥費用逐年上漲。控制醫藥費用是確保醫療衛生事業可持續發展的重要保障，是在目前經濟社會發展水平下實現“人人享有基本醫療衛生服務”的根本舉措。而支付方式的改革是控費的關鍵所在，總額預付制是目前較為先進的支付方式，是費用控制管理的重要手段。所謂“總額預付制”，是由醫保部門在對醫療機構進行評估后，計算出人均醫療費用，按此費用標準向醫院預付定額的醫療費，如果實際發生費用超支，超支部分由醫院自己承擔。不少的專家推崇這一制度，主要是因為該制度較之現行的醫保支付方式，加強了對醫療行為的控制，可以有效地遏止醫療機構開大處方、亂檢查、亂收費、任意擴大服務項目等弊端，有效預防職務犯罪，同時切實減輕患者負擔。

2.1.3 建立多中心監督制度

首先，作為一級主體的公立醫院本身建立內部監督機制，對于職務犯罪的醫務人員進行公示、懲處，建立醫德檔案。其次，作為次級主體的以患者為代表的社會公眾對公立醫院進行監督，這首先就要解決信息不對稱問題，解決辦法是建立網絡平臺，處方、治療信息可以通過客戶端進行瀏覽，確保群眾享有用藥知情權[2]，接受群眾的監督。最后，引入第三方監督，如總額預付制相配套的就是社保機構與公立醫院簽署醫療保險服務協議，社保機構為了保證醫院在可控范圍內會對醫院進行及時的檢查監督，組成專家團對處方進行檢查。

2.2 完善業務考核機制，推行績效考評

針對醫院重業務培訓、輕思想教育，重業務考核、輕醫德評價的現狀，應逐步形成以考核醫德、醫風為核心內容的醫療質量與數量相結合的績效考評機制，把醫德醫風的職業評價標準納入醫院的目標管理中，并將考核結果與醫務人員的收入掛鉤[3]，施行績效工資制。這也是公立醫院改革的重要任務之一，但如不完全取消以藥養醫制度，就無法真正意義上實現績效工資制度，即使推行，也會扭曲變形，將原來的“指標”換成“績效”，這種換湯不換藥的做法，對于預防職務犯罪是毫無意義的。

2.3 深化醫務工作者的思想教育

在公立醫院的門戶網站上設職務犯罪預防專欄，與職務犯罪預防網進行鏈接，及時更新。將職務犯罪預防課程作為醫院繼續教育的輔助課程，定期開班授課，組織醫院對相關知識進行學習，加深職務犯罪預防思想教育力度。還可以定期組織檢察院與法院的專家團到各大公立醫院舉辦講座，普及相關法律知識。最后，發揮院內黨團力量，各黨派的領導以身作則，號召各黨派內部成員預防職務犯罪。

目前，在國家反腐倡廉的大環境下，各相關主體都在積極探索預防職務犯罪的有效舉措，2012年8月1日，衛生部公布《關于加強公立醫院廉潔風險防控的指導意見(征求意見稿)》。其中規定，患者入院時要進行醫生不收“紅包”、患者不送“紅包”雙向簽字。醫患雙向承諾是一項創新的廉潔風險防控舉措，其出發點是探索解決困擾多年的醫德醫風問題。但這項舉措能否真正發揮作用，還需要相應的工作制度和機制支持，需要實踐的檢驗。預防職務犯罪是公立醫院改革的重要環節，而公立醫院改革又是深化衛生事業改革五大任務中最艱巨的任務。但是作為與民生息息相關的公立醫院應堅持公益性，構建和諧醫患關系，積極探索預防職務犯罪的有效途徑。

[1]張 敏.探索構建醫院預防職務犯罪體系的有效途徑[J].江蘇衛生事業管理,2011,(5):80-81.

[2]趙 慧.淺談醫療衛生系統職務犯罪原因及預防措施[J].學理論,2010,(28):135-144.

[3]狄小華,葛 冰,陳子軍.醫療體制改革中的職務犯罪預防[J].江蘇社會科學,2009,(4):77-82.