新醫改背景下慢性非傳染性疾病防控策略研究

鄧 峰，呂菊紅，高建民，屈 蒙，楊培榮，王紅林，楊 彪

（1.寶雞市疾病預防控制中心，陜西 寶雞 721006；2.寶雞市中心醫院，陜西 寶雞 721008；3.西安交通大學公共政策與管理學院，陜西 西安 710049）

我國正在深化醫改工作，也面臨著慢性非傳染性疾病的嚴峻挑戰。在新醫改背景下如何有效應對慢病防控嚴峻形勢，值得深入研究探討。

1 研究背景

1.1 慢性非傳染性疾病定義

慢性非傳染疾性疾?。∟oninfectious Chronic Disease NCD）（以下簡稱“慢病”）指從發現之日起算超過3個月的非傳染性疾病。這類疾病具有“患病人數多、醫療成本高、患病時間長、服務需求大”等特點。當前主要指：心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性疾病等[1]。

1.2 國內外慢病防控形勢

隨著經濟社會的發展，人類疾病譜、人口結構模式、生活行為方式及環境因素等發生了重大變化，慢病已成為威脅人類健康的首要因素并成為全球共同關注的公共衛生問題[2]。WHO調查研究顯示，2008年全球有5700萬人死于慢病，占所有死亡人數的 63%。中國政府公開資料顯示：我國確診的慢病患者已超過2.6億人，因慢病導致的死亡已占總死亡的 85%，全國因慢病過早死亡占早死總人數的 75%，慢性病造成的疾病負擔占我國總疾病負擔的70% ，如不采取強有力措施，未來20年，中國40歲以上人群中主要慢病患者人數將增長一到兩倍，慢病導致的負擔將增長80%以上。

1.3 國內外研究現狀

WHO研究發現，20%的慢病發生在高收入國家，而80 %的慢性病死亡發生在低收入和中等收入國家，可見中低收入國家由慢病造成的死亡更加嚴重[3]。李鵬通過對 8個國家的慢病流行趨勢綜述研究發現，慢病流行與收入相關，雖然低收入國家慢病死亡構成比不高，但是其死亡率很高。因此，中低收入國家面臨了新舊公共衛生的雙重挑戰[4]。2008年中國第四次國家衛生服務調查發現，與2003 年第三次調查結果比較，慢病患病率上升5個百分點，城市慢病患病率明顯高于農村，但是值得注意的是，與 2003 年比較，農村慢病患病率增長幅度明顯高于城市，因此，農村慢病需要引起關注。筆者研究也發現我國農村地區慢病患病率增長速度明顯高于城市，兩者患病率之間的差距在縮小[5]。慢病防控研究與實踐是一個漸進的過程，目前國際上首推Wagner1998年提出的慢性病保健框架（Chronic Care Model，CCM）又稱瓦格納衛生保健模型[6]。由于我國該項工作總體起步較晚，與國際上先進經驗相比存在較大差距。如何構建符合中國實際、科學、高效的慢病防控策略值得深入研究。

1.4 新醫改政策框架分析

黨中央、國務院對新醫改工作高度重視，據衛生計生委官網顯示，自2009年新醫改啟動至今，中共中央、國務院及國務院相關部門先后下發新醫改相關配套文件50多部。我國新醫改的基本思路是：通過醫藥衛生服務相關體系健全、體制機制完善，建立一套高效運轉的基本醫療衛生制度，保障城鄉居民基本公共衛生服務和基本醫療服務需求。慢病防控是一項復雜的社會系統工程，研究制訂科學有效的慢病防控策略必須與新時期經濟社會發展有關政策緊密結合。我國現行慢病防控策略存在諸多問題，這些問題的解決既需要政府重視，更需要體制和機制改革與創新。由國家統一部署的新一輪醫改為我國改革與完善慢病防控相關策略提供了難得機遇。

2 我國現行策略問題分析

“健康中國2020”公共衛生部分的戰略研究歷時8個月，集中了200 多位專家的智慧，對公共衛生相關問題以及防控策略執行現狀進行了深入的分析，其中對多個慢病防控現狀進行了描述，有專家將其總結為8 個方面問題[7]：（1）慢病控制策略缺乏宏觀調控，很多公共政策不能有效保護健康、促進健康，反而助長與慢性病相關的危險因素的流行；（2）把針對一般人群的危險因素防控作為慢病預防控制的主要目標，與慢病控制直接相關的控制危險因素的政策綜合來看，完全沒有顯示效果，危險因素流行甚至處于失控狀態；（3）針對慢病的早期發現，雖然部分開展的項目取得了很好的效果，但是從相關指標看，總體上也是無效的；（4）針對慢病病人的醫療衛生服務中，醫療第一，缺乏對病人危險因素控制的指導，社區衛生服務人員在數量和能力上都與目前慢病要求的服務模式不相適應；（5）健康教育和健康傳播缺乏頂層設計，健康教育新的理論、新的技術、新的手段方面明顯不足；（6）基本監測系統缺位，且監測基本沒有反饋結果, 腫瘤登記等質量存在很大的問題,基本不能為預防控制服務；（7）衛生部門對公共產品部分定位不清, 有些應該由政府買單的項目明顯缺失；公共資源使用不合理, 不符合提供均等化的公共衛生服務的原則；（8）過去幾十年中，基層衛生系統和公共衛生系統的能力建設不足, 人才匱乏。

3 國外主要經驗梳理

3.1 政府負有主導責任

從經濟學視角看，為實現社會福祉凈增長，政府干預是一項十分必要的手段。也就是說，如果存在市場失靈，或者“健康公平性”這一社會目標無法通過其他方法實現，政府就有理由介入。全球經驗表明，至少有三種市場失靈為政府必須對慢病及其危險因素干預提供充足理由：（1）外部性：二手煙帶給他人的健康危害，醉駕導致的交通事故死亡的外部成本高昂；（2）信息不對稱：人們并不總是完全知曉不健康生活方式，如吸煙、酗酒、缺乏運動和飲食不當對健康的影響，他們也可能受到食品和煙酒業散播的刻意扭曲的信息的誤導；（3）非理性行為：兒童、青少年甚至有時候成人往往不考慮他們當前選擇對其將來的長遠影響，比如吸煙。

3.2 部門協作十分重要

盡管不能徹底消除慢病對人們健康的威脅，但是很多預防性慢病干預措施非常經濟、有效[8]。而且防治效果的顯現通常比人們預想的時間要短得多。來自英國的最新證據表明，減少吸煙和暴露于二手煙能很快產生健康和經濟效益，在短短的一年時間內，心血管病發生率下降，與之相伴隨的醫療費用也同時降低[9]。在芬蘭，消除導致慢病危險因素后的2到7年內就可以看到明顯的效果，即便是對于老齡人群，這些措施也同樣能夠發揮作用[10]。這些措施的有效實施需要政府相關部門的密切協作，而非衛生部門或衛生系統獨立完成。

3.3 基層是居民健康的“守門人”

巴西實行嚴格的雙向轉診流程及實力較強的社區衛生服務網絡，使得巴西居民的健康狀況接近中等發達國家水平[11]。英國面對慢病威脅，加快醫療衛生事業從“治病救人”為主向“預防優先”轉型，取得了顯著成效。該國以基層醫療衛生服務機構為堅實支撐的“金字塔”狀醫療衛生服務體系為居民就近提高健康水平提供了可能[12]。意大利注重以全科醫師隊伍建設為主的基層醫療衛生服務網絡建設，突出預防和健康干預保護措施等[13]。國外相關情況啟示我國，應采取有效措施加強基層醫療衛生服務機構能力建設，讓基層有能力承擔起城鄉居民健康“守門人”職責。

4 新醫改背景下慢病防控策略構建

4.1 確立一個共同目標

現階段，各級政府、相關部門、衛生系統及社會相關方面等應確立一個共同的目標，即“居民健康”。圍繞居民健康目標，梳理政府間、部門間、衛生系統內部及社會相關方面職責與任務，這樣有利于形成共識、凝聚合力、提高績效。而慢病是目前影響居民健康水平的首要因素，需要相關方面共同努力予以防控。

4.2 提高組織層級

慢病與經濟社會發展緊密相聯，慢病的防控工作已經超出了衛生部門的范疇，政府在國家層次上采取全面和綜合行動是成功的關鍵[14]。在現有工作基礎上，以提高居民健康水平為目標，在中央政府層面建立以國務院總理或分管衛生工作副總理為主任的“全民健康委員會”，由發改、財政、衛計等相關部門為成員單位，下設辦公室在衛生計生委，負責相關日常工作組織與協調。要求各級政府也要成立相應組織機構，將全民健康工作的組織領導提升到一個新層次。現階段主要抓好影響居民健康的首要因素—慢病防控工作，以后隨著疾病譜變化，以健康為目標，適時調整具體防治重點領域。

4.3 建立協助機制

在21世紀，相互依賴和信息的突起形成了這樣一個環境：組織和部門的界線更多是概念而非事實上的區別[15]。慢病防控是一項復雜社會系統工程，在我國衛生資源和衛生費用總體有限的情況，亟待建立政府間、部門間、各類衛生機構間及社會相關方面的大協作機制，通過健全協作性管理機制，發揮資源和資金綜合效能，提高防控績效。如將慢病防控融入所有政策，見表 1。降低價格以促進水果和蔬菜等健康產品營銷，增加不健康產品（包括香煙、酒類以及兒童快餐）的社會和經濟成本，改進初級衛生保健系統，開展社區干預行動等。

4.4 綜合施策干預危險因素

針對每個危險因素，往往會有一系列有效的干預措施可供選擇。實施干預時，建議最好多管齊下，綜合實施，以爭取獲得最大的健康產出，見表2。

首先，可以考慮解決食鹽攝入過量問題。我國應盡快制定國家減鹽戰略（綜合措施），以收獲可以“輕而易舉”獲得的公共衛生成果；其次，盡快推進控制酗酒的干預措施，我國加強了對酒駕的查處已取得了社會公認的顯著成效；第三，控制吸煙。目前最為重要的是加強公共場所禁煙的執法，尤其是醫療服務場所，同時，可考慮提高煙草稅和零售價。有研究顯示，假如我國2009年的煙草稅調整從生產價格延伸到零售價格，那么香煙的零售價將會提高 3.4%，這一變化估計將會使大約 70萬煙民戒煙并避免因吸煙導致的過早死亡[16]。或者，如果我國將每包香煙的煙草特種稅提高1元（即從目前平均零售價的40%提到50%左右），按照“-0.50”的價格彈性推算，預計將挽救380萬人的生命，醫療費用將降低22.8億元，并將給我國經濟帶來102.7億元的生產力收益[17]。因此，綜合施策、全社會參與將是慢病防控策略的優選路徑，見表2。

表1 健康納入所有政策防控慢病的策略

表2 針對慢病的優先干預措施

4.5 多措并舉強基層

從國外已有的成功經驗看，依靠基層醫療衛生機構將初級衛生保健工作做扎實是慢性病防控工作的有效舉措。（1）國務院醫改辦應根據我國實際，借鑒國際經驗，制定我國不同區域（如東、中、西部）衛生資源配置總體標準，加強衛生資源規劃制定的頂層指導和約束力度，防止局部醫療衛生資源慣性盲目擴張。各地應科學制定區域衛生規劃和醫療機構設置規劃，研究制定控制公立醫院規模盲目擴張的政策措施，將嚴禁公立醫院舉債建設落到實處。（2）對基層醫療衛生機構和各級各類專業公共衛生機構的人員、設備、資產、運行等狀況進行調查摸底，按照新醫改及相關政策確定的職能，重新核定編制標準。（3）根據基層醫療衛生機構和各級各類專業公共衛生機構資源現狀，結合未來發展趨勢，制定加強相關機構的中、長期發展計劃，力爭通過3～5年努力，讓基層真正強起來，讓各級各類專業公共衛生機構有能力提供較高的慢病防控等公共衛生服務水平。

4.6 提升相關項目在慢病防控中協同作用

鑒于一人可能患有多種慢病以及其他疾患，當機構提供醫療服務時，采取“針對所有疾病”全局觀十分關鍵。應充分利用當前我國新醫改的契機，力促不同的衛生項目間的協同、整合，以期形成多贏局面。如婦幼項目與慢病：妊娠期間要禁煙和禁酒，保證充足的營養，使母親和胎兒更加健康，有助于降低嬰兒死亡率；治療妊娠期間出現的疾患（高血壓、高血糖癥）不僅能降低孕產婦死亡率，而且對懷孕女性長遠健康產生積極影響；婦幼項目可以幫助提高女性對宮頸癌的認識、檢測宮頸癌的早期體征和癥狀等等。

4.7 建立新型慢病管理服務模式

“慢病管理金字塔”模式已經被許多國家采用，這種模式也值得我國借鑒和采納，以重塑我國衛生服務提供組織，改善慢病患者臨床管理質量[18]。這種模式由以下部分組成：自我管理支持、服務提供設計、決策支持、臨床信息系統。另一種值得我國借鑒的模式是“疾病管理計劃”，一種慢病是否應納入“疾病管理計劃”，它必須符合相關篩選標準：高發病率、高費用、服務質量有待提高、有循證的管理指南、需要多學科合作，而且通過患者自我管理可以改善治療和健康效果等[19]。

4.8 將慢病防控貫穿于生命全過程

一些重要的生物危險因素起源于生命初期并開始產生負面影響，這種影響將貫穿人們的整個生命過程甚至是危害下一代。在生命的各個時期開展生活方式的調整能降低慢病發生的危險。我國可以逐步應用生命全過程策略，利用生命各階段出現的機遇，預防和控制慢病，見表3。

表3 NCD防控的生命全過程策略

未來，結合我國實際，通過實施行之有效的慢病防控策略，我國可以避免相當部分的慢病負擔，有效降低或遏制慢病對居民健康的危害，不斷提升城鄉居民健康水平。我國若能有效應對慢病挑戰，將成為全球成功典范，不但會對我國目前正在深化的醫改產生積極作用，而且會對世界慢病防控工作產生巨大影響。

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