臨床藥師參與臨床工作的切入點分析

趙 慧，果茵茵，張鴻燕

（蘭州大學第二醫院，甘肅蘭州 730030）

臨床藥學是20世紀50—60年代首先由美國建立的一門學科，即把過去的藥學教育重點由“藥品”轉向“患者”。醫院藥學工作者除完成傳統的藥品供應、分發調配等工作外，還要深入到臨床，協助臨床合理選藥，制訂個體化用藥方案，提高療效，降低毒副反應發生率，防止藥源性疾病的發生。我院從1997年起開展臨床藥師參與臨床合理用藥工作。2005年按衛生部2002年頒布的《醫療機構藥事管理暫行規定》中“逐步建立臨床藥師制”的要求，建立臨床藥師工作制度，同時配備專職的臨床藥師參加臨床工作。筆者結合臨床實踐經驗，對如何找到深入臨床的切入點、切實開展臨床工作談談自身的體會。

1 現階段臨床藥師參與臨床實踐的困惑

在以往的臨床實踐工作中，臨床藥師所扮演的角色主要是評判者、監督者，以防止藥品不良事件的發生。這樣的工作方式不被臨床醫護人員所接受，甚至讓其產生抵觸情緒。因此，大多數藥師認為很難加入到臨床的治療團隊中去，不能夠成為醫護人員的親密助手，不能積極地參與到個體化治療方案的制訂中，甚至在醫、護、患教育方面都顯得無從下手。另一方面，臨床藥師抱怨自己的知識結構與現階段所要承擔和完成的任務不匹配[1]，甚至有的藥師懷疑臨床工作真的需要藥師嗎？

2 尋找切入點融入到臨床工作中去

2.1 從藥物相互作用入手[2]

藥物在體內被處置的過程可分為吸收、分布、代謝、排泄4個方面。藥物的相互作用可以存在于這4方面中的任一環節。多數老年患者存在基礎疾病，用藥情況較為復雜，多種藥物之間勢必存在相互作用，此時藥師應該給醫生進行用藥提醒，防止不良事件的發生。但藥師應該意識到存在相互作用的藥物不是不能被采用，而是藥師應該提醒醫生，將藥物不良反應降至最小，或者對治療方案提出有依據的備選方案。

病例1：患者，老年女性，入院初步診斷為結核性胸膜炎，予異煙肼 0.3g，qd，利福平 0.45g，qd，乙胺丁醇 0.75g，qd及保肝治療。住院期間查D-Dime：1.3g/ml，CT示：雙肺門周圍血管紋理纖細——肺栓塞；肺灌注顯像：右肺上葉尖段、下葉部分背段、左肺下葉部分基底段亞段性肺栓塞可能，故補充診斷為肺栓塞，即行抗血栓治療。之后給予口服華法林。在治療過程中，醫生密切關注患者INR值（目標值為2～3），但患者的INR值在華法林劑量調整到6mg時仍未達標。此時，醫生未找到治療過程中的不當之處，而臨床藥師對醫生進行了用藥提醒。華法林含兩種異構體，其中S異構體的抗凝作用比R異構體強5倍，60%～70%的抗凝作用由S異構體承擔。S型異構體經肝臟CYP2C9代謝，R型由 CYP3A4等酶代謝。因此，CYP2C9，CYP3A4的基因變異會引起華法林的個體差異。CYP2C9存在13種基因多態性，其中常見的變異體是CYP2C92和CYP2C93。據報道，該基因的變異率亞洲人比白種人低，亞洲人中AA純合子基因型占絕大多數。利福平可誘導肝臟CYP酶系統，使華法林的代謝增加，從而抗凝作用減弱。有文獻報道利福平可使華法林的血濃度下降約50%，在合用1周即可使華法林的抗凝作用減弱，這種作用在停用利福平后仍可持續1周。此外，在條件允許的情況下，建議醫生檢查患者的基因型，該患者在檢測之后示：屬較快代謝型。因此，藥師建議繼續增加華法林的用量，5天后繼續監測患者INR值，直至患者凝血指標達標為止。

病例2：患者，男性，3歲，因癲癇給予丙戊酸鈉片及苯巴比妥片，癥狀控制欠佳，測定血藥濃度時發現丙戊酸濃度<50 μg/mL，苯巴比妥濃度接近于40 μg/mL，此時醫生預增加丙戊酸鈉片的劑量，但藥師建議減少苯巴比妥的劑量。因為丙戊酸與苯巴比妥之間存在明確的藥物相互作用，兩者都通過肝藥酶CYP4503A4代謝。苯巴比妥為該酶的誘導劑，可增加丙戊酸的代謝，導致丙戊酸的濃度過低；相反，丙戊酸為肝藥酶的抑制劑，可抑制苯巴比妥的代謝，導致苯巴比妥的血藥濃度升高。因此，減少苯巴比妥的用藥劑量即可提升丙戊酸的血藥濃度。

發生在我們身邊的藥物間相互作用的例子比比皆是，有些作用微乎其微，但有些藥物之間的相互作用可以導致預后差的結局。臨床藥師有義務和責任幫助醫生及時發現這些藥物的相互作用，提出更好的建議，防止嚴重不良事件的發生。

2.2 利用自身優勢，參與臨床個體化給藥方案的制訂

醫生的主要職責和工作重點在臨床診斷、鑒別診斷以及治療方面，但對藥物特點方面的知識較為欠缺，而臨床藥師熟悉藥物的特性，了解該種藥物的藥代動力學特點、藥效學特性。因此，藥師可以和醫生組成一個互補的團隊，既能根據患者的疾病特點、患者間的個體差異，又能結合藥物的特性，制訂出合理可行的個體化給藥方案，最大限度地發揮藥物的治療作用，給患者帶來最大的益處。

病例3：患者，青年男性，診斷為：腎移植術后，肺部感染，使用頭孢哌酮舒巴坦（2:1）3.0g，iv，Bid，但患者肌酐清除率<30 ml/min，此時藥師建議醫生調整給藥劑量，將該藥物的用藥劑量調整為1.5g，iv，Bid。其原因為舒巴坦主要通過腎臟排泄，在腎功正常情況下，每日最大劑量為4g，當肌酐清除率降低時，應減少該藥物的劑量，以防止其在體內蓄積而導致腎毒性的增加。

2.3 參與醫囑的審核，防止不良反應的發生

醫囑的審核是臨床用藥工作中至關重要的一環，它包括藥物之間的配伍禁忌、禁忌證等。例如中藥注射劑與西藥注射劑聯合使用的注意事項。中藥注射劑成分復雜，配伍時不光要求溶液是否含有電解質，還要求配制溶液的pH值，配制時的順序等。因此，藥師要及時發現潛在的問題，及時告知醫生，或在溶液配制時對護士進行叮囑。

病例4：患者，青年男性，既往存在青霉素過敏史，曾因上呼吸道感染于門診就醫。醫生予以依替米星0.2g，ivqd，聯合使用雙黃連注射液對癥治療。護士在給患者輸注依替米星之后未進行沖管或更換輸液器等操作，導致在輸液器內產生大量褐色沉淀，由于患者和醫護人員及時發現并處理而未出現相關不良事件。雙黃連注射液為中藥復方制劑，其主要成分為黃芩苷和綠原酸，具有抗病毒及抗菌的雙重治療作用，是治療上呼吸道感染的常用藥物之一。但該藥物可與氨基糖苷類（慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素），大環內酯類（紅霉素），喹諾酮類（氧氟沙星、環丙沙星）以及維生素C配伍時會產生渾濁或沉淀。在此次事件中，醫護人員未注意到該點，類似情況臨床藥師在進行醫囑審核時，應對其進行提醒，以防止不良事件的發生。

2.4 對患者進行用藥教育

對患者進行用藥教育是臨床藥師的職責所在。教育的目的是確保患者了解藥物治療的基本知識，提高患者的依從性，降低不良反應的發生。該項工作更能體現藥學服務的內涵——“以患者為中心”。用藥教育原本由醫生或護士負責，然而，由于他們的時間、精力有限及專業的局限性，難以對每一位患者進行詳細、周到及專業化的用藥指導，因此導致了某些治療的失敗。臨床藥師可以將其作為自己進入臨床工作的切入點，用自己的專業知識保障患者用藥治療的有效性和安全性。

病例5：患者，老年男性，診斷為慢性阻塞性肺疾病，平時規律使用沙美特羅替卡松吸入劑（舒利迭），此次入院時發現患者聲音嘶啞、口腔內有白色黏膜。藥師詳細詢問患者使用吸入劑的方法，發現患者在使用該制劑后從未漱口，因而藥師對患者進行用藥教育。沙美特羅替卡松吸入劑是長效β2受體激動劑和皮質激素的復方制劑，可以用于慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘的治療。因該藥物含有皮質激素，故而在使用后建議患者漱口，以減少聲嘶和念珠菌病的發生率。醫生在開具藥物給患者的時候僅告知患者使用方法和用藥劑量，未詳細告知患者該藥物使用的注意事項，從而導致不良反應的發生，給患者帶來了痛苦和損失，此時藥師可以進行干預以保障用藥的安全性和有效性。

2.5 開展用藥咨詢，促進合理化用藥[3]

臨床藥師可以開展用藥咨詢服務，該項服務的對象不僅僅是患者，還應包括廣大醫護人員，開展的方式應不拘一格。藥師可以利用藥訊，還可利用網絡、論壇，在論壇上解答醫師、護士或藥師提出的問題，定期做院內用藥的回顧性分析，包括藥源性疾病、合理用藥、藥物經濟學等，向臨床提供合理用藥建議。

3 結語

在現階段，臨床藥師在參與臨床工作時可能還存在很大阻力。首先藥師自身還存在很多不足之處，其次缺乏臨床醫務人員對藥師的認可，但最終藥師應該在臨床實踐中充分發揮自身的專業特長，及時掌握相關的用藥信息和新的用藥理論，與臨床醫生、護士形成知識互補的團隊，在臨床實踐中不斷提高自身為臨床服務的能力，及時發現新的工作切入點，從細節入手，從點滴做起，更好地參與臨床治療工作，保證患者的用藥安全和有效。

[1]李君霞.臨床藥師參與臨床用藥的心得體會[J].醫學論壇雜志，2006，27（7）：88.

[2]劉成亮.臨床藥師應從哪些方面指導臨床用藥[J].中國現代藥物應用，2010，4（21）：194-195.

[3]卜書紅，李方，謝榮秀.藥師深入臨床開展工作的切入點[J].藥學服務與研究，2006，6（1）：70-71.■