經濟增長背景下政府與個人衛生支出劃分的國際經驗與中國現狀

楊紅燕 謝 萌 肖 益

1.武漢大學社會保障研究中心 湖北武漢 430072 2.中國人民大學公共管理學院 北京 100872

·衛生籌資·

經濟增長背景下政府與個人衛生支出劃分的國際經驗與中國現狀

楊紅燕1?謝 萌1肖 益2

1.武漢大學社會保障研究中心 湖北武漢 430072 2.中國人民大學公共管理學院 北京 100872

目的：促進我國政府與個人衛生費用支出分擔比例的合理化。方法：以世界衛生組織100多個成員國的數據為基礎，采用回歸分析方法，探尋經濟發展水平與衛生支出以及政府與個人衛生支出分擔比例的發展規律。結果：從世界范圍來看，人均衛生總費用和人均政府衛生支出的需求收入彈性均大于1，人均個人衛生支出的需求收入彈性小于1。2000—2010年，中國人均衛生總費用、人均政府衛生支出的實際值都始終低于回歸預測值。結論：“十二五”期間人均財政衛生支出的增長速度應達到10.2%左右，人均個人衛生支出的增長速度應達到7%。

政府；個人；衛生費用

由于醫療衛生領域的市場失靈，政府逐漸介入醫療保險領域成為世界各國的普遍做法，財政支持力度也成為影響各國醫療保障制度公平性的重要因素。［1-2］中國因財政支持力度有限，醫療保險覆蓋面窄，醫療衛生服務個人自費比例過高，在2000年世界衛生組織對191個國家衛生籌資和分配公平性的排序中位列倒數第四。［3］隨后，看病難、看病貴問題也逐漸引發人們對醫療保險制度的反思。新一輪醫改中，政府主導地位得到充分發揮，新農合、城鎮居民醫保、城鎮職工醫保等醫療保障制度覆蓋面不斷擴大，財政的支持力度也有所提高，但中國衛生費用籌資結構中，政府與個人間分擔的比例是否有所改善，還不得而知。

目前醫療保險的籌資方式主要有稅收籌資、社會保險、商業保險和個人自費。這四種籌資方式中財政出資的力度逐漸減弱，個人出資的力度逐漸增強。而四種籌資方式的再分配程度與財政出資的比重呈正向關系，一個國家醫療保險的籌資模式一般是上述幾種方式的組合，每種籌資方式所占的比重可能存在差異。［4］

但無論采取何種籌資模式，政府與個人間衛生支出的比例分擔具有一定的規律性。財政學家瓦格納認為醫療衛生、教育、社會保障等社會公共服務需求的收入彈性大于1［5-6］，因此，當一國經濟發展、財政收入增長、人均收入增長時，財政支出將隨之增長，即財政支出占GDP的比重將逐漸提高，而財政支出中用于醫療衛生、教育、社會保障等公共服務領域的支出也將快速增長。隨著經濟的不斷發展成熟，財政支出的結構會發生變化，財政支出的主要內容將從提供社會基礎設施轉向提供教育、醫療、社會福利等方面，財政支出中用于此類公共服務的比重必然擴大。［7］因此，醫療保險籌資中政府與個人間的分配比例與經濟發展水平有密切關系，經濟發展水平越高，政府支出占比越高。

學術界對于經濟發展水平與衛生費用支出的關系開展了較多研究，普遍認為經濟增長與衛生費用的增長關系密切。［8-13］有研究認為經濟增長通過個人醫療消費水平的增長來影響醫療費用，1978—1998年，中國衛生籌資結構中政府衛生支出和社會衛生支出所占比重不斷下降，城鄉居民個人衛生支出所占比重不斷上升且已超過50%。［14］也有研究發現醫療費用的增長速度遠遠高于經濟的增長速度，并通過ADF、PP、KPSS等統計檢驗方法得出醫療費用快速增長的根本原因是醫療價格的變動。［15］有學者利用協整分析和誤差修正模型以及Granger因果關系檢驗對1978—2004年的中國衛生總費用和GDP時間序列數據的關系進行實證分析發現:我國衛生總費用的增長快于GDP的增長，并且GDP增長是導致衛生總費用增長的原因，而衛生總費用增長也會影響到GDP的增長。［16］有專家指出中國衛生總費用結構的不合理必然會阻礙社會經濟的發展，并通過建立衛生保健投資與經濟增長的回歸模型，對這一結論進行了實證檢驗。［17］而現有研究中，聚焦于國際與國內醫改政策的不同時間節點政府與個人間衛生支出分擔比例的對比研究較少?；诖?，本文在總結世界各國普遍規律的基礎上，對中國2000—2010年政府與個人衛生支出比例的發展變化趨勢，及與世界各國普遍規律的契合性做出評價。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來自于2005—2013年《世界衛生統計》的人均衛生總費用、人均政府衛生支出、人均國民收入等指標。［18］

本文所述的普遍規律基于理論與實踐雙重標準:（1）符合瓦格納定律。隨著經濟的增長與人均GDP、人均收入水平的提高，財政衛生支出增長速度高于財政支出增長速度，高于GDP增長速度。（2）符合世界各國政府與個人衛生支出分擔比例與經濟增長間關系發展變化的實踐規律。該實踐規律通過回歸分析而獲得，其核心內涵與瓦格納定律是一致的。

1.2 分析方法

分別以2000年和2010年世界衛生組織159個成員國的數據為基礎建立回歸方程，探尋經濟發展水平與衛生費用支出之間的發展規律，并據此預測中國的衛生費用支出水平。其中，解釋變量經濟發展水平以人均國民收入（PGNI）指標來表示。被解釋變量分別為醫療衛生支出水平、個人衛生支出水平與財政支持力度，三者分別用人均衛生總費用（JPHE）、人均個人衛生支出（PPHE）、人均政府衛生支出（KPGE）來表示。解釋變量與被解釋變量均取對數，以更好地反映衛生支出的收入彈性。為了檢驗上述回歸結果的穩健性，以2000年、2002年、2004年、2006年、2008年和2010年的面板數據為基礎，采用固定效應模型進行回歸分析。以2010年為例，回歸分析樣本共有159個，采用STATA軟件進行分析。相關變量描述見表1。

表1 變量描述

2 結果

2.1 基于2000年與2010年數據的靜態回歸分析結果

各國人均國民收入（PGNI）分別與人均衛生總費用（JPHE）、人均個人衛生支出（PPHE）、人均政府衛生支出（KPGE）高度相關（表2）。2000年和2010年，各國人均衛生總費用、人均政府衛生支出的需求收入彈性都大于1，人均個人衛生支出的需求收入彈性都小于1（表3）。

根據各國數據回歸方程對中國進行預測，2000年中國人均衛生總費用與人均政府衛生支出的實際值低于預測值（表4），人均政府衛生支出低于預測值的幅度更大，表明按照以經濟發展水平為基礎的衛生費用支出的普遍規律，中國政府衛生支出水平偏低。而人均個人衛生支出的實際值則大大高于預測值，表明中國個人衛生支出水平偏高。2010年，在中國人均衛生總費用、人均政府衛生支出的實際值依然小于預測值的情況下，人均個人衛生支出實際值也小于預測值，但是人均衛生總費用與人均政府衛生支出的實際值與預測值的差額均遠遠大于2000年（表4）。

2.2 基于2000年與2010年比較的動態分析結果

從表4可以看出，2000—2010年，中國人均政府衛生支出實際值的增長速度較快，超過了人均國民收入、人均衛生總費用實際值、人均衛生總費用預測值的增長速度，甚至超過了人均政府衛生支出預測值的增長速度，瓦格納定律得到了實質性體現。然而，由于中國人均政府衛生支出初始水平過低，2010年人均政府衛生支出實際值仍然小于預測值。進一步分析表明，2000—2008年，中國人均政府衛生支出實際值的增長速度小于人均國民收入、人均衛生總費用預測值、人均政府衛生支出預測值的增長速度，瓦格納定律并未得到體現。2008—2010年，由于中國政府衛生支出增速迅猛，才整體上改變了政府衛生支出增速過慢的局面。

表3 2000年與2010年靜態回歸結果

表4 2000年與2010年衛生費用預測值、實際值及二者差值（美元）

2.3 基于面板數據的回歸分析結果

各國5年的面板數據固定效應回歸結果顯示，人均衛生總費用、人均個人衛生支出、人均政府衛生支出三者的需求收入彈性分別為1.079、0.854和1.205（表5），即政府衛生支出的彈性大于衛生總費用的彈性，二者都大于1，而個人衛生支出的彈性小于1。這一結果與2000年和2010年的截面數據回歸分析結果一致，表明瓦格納定律依然成立，也間接驗證了分析結果的穩健性。

表5 面板數據固定效應回歸結果

3 討論

3.1 2000年的靜態分析結果與現實一致

2000年，中國城鎮只有職工基本醫療保險制度，農村地區傳統合作醫療制度衰退導致農村醫療保險幾乎處于空白，大量人群沒有任何醫療保障制度。因此，2000年的人均衛生總費用中，個人衛生支出實際值大于預測值，政府衛生支出的實際值小于預測值，政府與個人間衛生費用的分配不夠公平，從而難以滿足居民醫療需求和健康狀況的改善。自費籌資模式下，人們主要根據收入的多少來享受醫療服務，收入的不平等必然轉化為醫療費用籌資的不平等，導致看病難、看病貴問題的出現。

3.2 2010年的靜態與動態分析結果看似意料之外，實則情理之中

21世紀以來，國家采取各種措施解決看病難、看病貴問題。其中，政府用于醫療保障的支出從2000年的211億元增長到了2010年的2 228億元。［19-20］同時，財政加大了對農村和城市基層衛生的支持力度，不斷增強基層衛生設施建設和衛生人員培訓力度，政府與個人間衛生費用支出的公平性有所改善。［21］2008年衛生服務調查與2003年、1998年衛生服務調查結果相比，城鄉居民無醫療保險的比例、兩周新發病例未就診比例和因經濟困難需住院而未住院的比例等均有明顯下降。［22］這在一定程度上體現了財政衛生支出增加以及醫療保障制度改革取得了明顯效果。

在國家大力增加衛生支出、保障制度覆蓋面不斷擴大、醫保籌資水平不斷提高的背景下，2010年之所以出現人均衛生總費用和人均政府衛生支出的實際值與預測值存在較大差距，以及人均個人衛生支出實際值略小于預測值的情況，主要與瓦格納定律有關，即醫療衛生等公共服務的需求收入彈性大于1。在經濟迅速增長的情況下，按照各國經驗，衛生總費用和政府衛生支出預測值呈現加速增長，遠遠超過經濟增長速度。2000—2010年雖然政府衛生支出增速超過了經濟增長速度，占衛生總費用的比重不斷加大，但是政府衛生支出初始水平太低，且2000—2008年政府衛生支出增長速度并沒有與經濟增長速度相匹配。同時，2000—2010年個人衛生支出增長速度也稍滯后于經濟發展速度。

4 結論與建議

4.1 結論

2000年中國衛生總費用、政府衛生支出低于按照世界普遍規律確定的、該經濟發展水平下應有的衛生支出水平。2010年，二者偏低狀況持續，并且與世界一般水平差距拉大。2000年，個人衛生支出嚴重高于按照世界普遍規律確定的、該經濟發展水平下的個人衛生支出水平。2010年，個人衛生支出狀況扭轉，由過高轉向略為偏低。

與世界各國相比，2000年中國的人均衛生總費用水平偏低，主要原因在于人均政府衛生支出水平過低。政府未充分履行其衛生保健的財政責任是中國衛生支出水平滯后于經濟發展的主要原因，而個人卻承擔了超前于經濟發展水平的過重的醫療衛生支出份額。2010年，相對于經濟發展水平而言，中國的政府衛生支出和個人衛生支出普遍較低，二者綜合導致中國的衛生總費用水平較低。

4.2 建議

4.2.1 合理規劃政府衛生投入總額與發展趨勢

為滿足瓦格納定律的要求，政府衛生支出的增長速度應高于衛生總費用的增長速度，后者又應高于經濟增長速度。具體而言，在我國經濟保持多年持續高速增長的背景下，應以新醫改為契機，綜合考慮世界的普遍規律與中國國情，以經濟增長的趨勢預測為基礎，科學測算政府衛生投入費用總額與發展趨勢。從2000—2010年的經驗來看，當年均經濟增長速度為12.609%時，人均財政衛生支出年均增長16.779%才能保證衛生支出增長速度與各國規律一致。以此類推，按照“十二五”期間經濟增長速度年均7%來算，人均財政衛生支出的增長速度應達到9.2%以上才能符合各國的普遍規律。如果考慮到基期政府衛生投入的歷史欠賬，則增長速度要進一步提高1%以上。因此，“十二五”以后，應保持政府衛生投入的平穩、有序增長，逐步提高政府衛生投入占經常性財政支出和衛生總費用的比重，有效減輕居民醫療衛生費用負擔。

4.2.2 積極引導個人衛生支出

按照瓦格納定律，隨著經濟發展水平的提高，與政府衛生支出相比，個人衛生支出所占比重雖然有所下降，但個人衛生支出的絕對水平卻是在不斷增長。從2000—2010年的經驗來看，當經濟增長速度為年均12.609%時，人均個人衛生支出年均增長12.605%才能使衛生支出增長速度與各國規律一致。以此類推，按照“十二五”期間經濟增長速度年均7%來算，人均個人衛生支出的增長速度應達到7%才能符合各國的普遍規律。針對我國個人衛生支出水平偏低的情況，可以通過加強健康教育，提高居民醫療保險和健康投資意識。一是穩步提高城鄉個人醫療保險支出，增強城鄉基本醫療保險制度的保障水平和對于疾病風險的保障力度；二是鼓勵個人參加商業醫療保險等補充醫療保險，并配合新醫改的推進，逐步拉開營利性與非營利性醫療機構，基本醫療與特需醫療的收費差距，使個人更高水平的健康需求得到更好的滿足。

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Government-individual health expenditure in the context of econom ic grow th:International experience and the situation in China

YANG Hong-yan1，XIE Meng1，XIAO Yi2
1．The Center for Social Security Studies ofWuhan University，HubeiWuhan 430072，China 2．School of Public Administration and Policy，Renmin University of China，Beijing 100872，China

Objective:To improve the rational proportion of government-individual health expenditure.Methods:Based on the data from more than 100 WHOmember countries，regression method was used to analyse the relationship between economic growth and health expenditure，aswell as the ratio between the government and individuals on health expenditure.Results:Income elasticity of demand of total health expenditure and governmenthealth expenditure per capital are both more than one，compared to that of personal health expenditure per capital is less than one around theworld.From 2000 to 2010，the total health expenditure per capita in China and actual government expenditure per capita on health were lower than the predictive data.Conclusion:The growth rate of government health expenditure and personal health expenditure per capita are supposed to reach at about 10.2%and 7%respectively during the“12th five-year plan”.

Government；Individual；Health expenditure

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2013.11.007

2013-04-04

2013-11-07

（編輯 趙曉娟）

國家自然科學基金（71303175）；武漢大學自主科研“中央高校基本科研業務專項資金（20110360）”

楊紅燕，女（1976年—），副教授，主要研究方向為醫療保障與公共財政。E-mail:yhyhyang＠163.com