腹腔鏡進修醫師培訓效果調查與思考

鄭建惠，黃河清，陳景渝

(第三軍醫大學西南醫院臨床技能培訓中心，重慶，400038)

隨著外科微創技術的成熟與應用，腹腔鏡技術逐漸成為代表醫院外科技術創新水平與能力的重要標志之一［1］。為了培訓更多的外科醫師掌握腹腔鏡技術，很多大醫院相繼成立了腹腔鏡培訓基地。2006年西南醫院在臨床技能培訓中心設立了“內鏡微創外科技能模擬培訓中心”，規定腹腔鏡進修醫師必須通過基本技能崗前培訓且考核合格后才可開始臨床進修。至2012年12月，已有800 多名腹腔鏡專項進修生按此規定完成了腹腔鏡進修培訓，培訓效果顯著。我們對2011年培訓的三批腹腔鏡專項進修醫師進行了進修效果問卷調查，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 調查對象 2011年4月、8月及12月共招收腹腔鏡專項進修生115 人，97 人在進修結束時參加培訓效果調查，占84%，其中婦產科60 名，占62%;普通外科23 名，占24%;肝膽外科14 名，占14%。參與調查的97 人中，52 人有腹腔鏡手術經驗，占54%;45 人無經驗(包括僅有扶鏡經驗)，占46%;初級職稱23 人，占24%，中級職稱60 人，占62%，高級職稱14 人，占14%。

1.2 崗前培訓 腹腔鏡基本技能崗前培訓時間為一周，培訓形式包括理論講座、觀看手術直播、操作示范、模擬訓練、操作考核。

1.2.1 理論講座 時間1 d。邀請婦產科、肝膽外科、普通外科等相關腹腔鏡手術科室專家開展專題講座，內容涉及腹腔鏡基本原理、儀器與器械、基本技術、手術方式、并發癥處理及相關科室腹腔鏡手術進展等。

1.2.2 觀看手術直播 時間1 d。進修醫師通過手術轉播系統觀看腹腔鏡手術直播，并由臨床手術醫師在現場同步講解。

1.2.3 基本技能模擬操作與考核 時間5 d。使用上海瑞紅實驗室設備有限公司生產的瑞紅L-200 U 腔鏡模擬訓練器及自制的腔鏡簡易訓練箱開展基本技能模擬訓練。培訓中心自行設計了10 個腹腔鏡基本技能訓練項目，要求受訓者在規定時間內完成操作，具體操作方法見表1。

模擬操作前由培訓中心專職教員講解腹腔鏡模擬訓練箱及模塊的使用方法、訓練考核要求，并進行示范操作，然后每3～5 人一組，分組練習，每組使用一臺訓練箱。

1.3 腹腔鏡專項臨床進修 我院臨床醫師的進修時間為3個月～1年，其中腹腔鏡專項進修時間均為3 個月。只有持培訓中心頒發的腹腔鏡崗前培訓考試合格證書的醫師才能由臨床科室安排在進修期間接受3 個月的腹腔鏡專項進修培訓。在臨床醫師指導下，進修醫師逐步完成由觀摩、扶鏡、助手至術者的培訓過程。

1.4 結業問卷調查 進修結束辦理結業手續時，進修醫師按要求填寫“腹腔鏡進修醫師培訓調查問卷”，以了解進修培訓效果，改進培訓方式。

2 結 果

2.1 崗前培訓的調查反饋結果見表2。

2.2 臨床腹腔鏡專項進修調查反饋結果見表3。在3 個月的腹腔鏡專項進修期間，97 名進修醫師共參與腹腔鏡手術7 882 臺，平均每人參與81 臺，其中婦產科人均96 臺，肝膽外科人均76 臺，普通外科人均46 臺。

表1 腹腔鏡基本技能模擬訓練項目及要求

表2 崗前培訓調查反饋結果［n(%)］

表3 臨床腹腔鏡專項進修調查反饋結果［n(%)］

3 討 論

由于腹腔鏡手術與傳統開腹手術存在顯著不同，要求腹腔鏡外科醫師除了具備扎實的開腹手術基礎外，還必須經過包括理論學習、技術訓練及臨床實踐在內的腹腔鏡手術技能的系統訓練，才能安全順利地開展手術。要減少“學習曲線”導致的腹腔鏡手術并發癥，必須加強腹腔鏡外科醫師的規范化培訓［2］。

3.1 腹腔鏡進修醫師在臨床手術實踐前接受基本技能崗前培訓很有必要 分離、結扎、縫合、止血是外科基本技術，但基于腹壁支點的腹腔鏡操作與傳統開腹手術具有明顯不同，必須通過模擬訓練與日積月累才能熟練操作。腹腔鏡進修醫師基本技能熟練程度各不相同，因此在臨床實踐前接受手術基本技能培訓很有必要，因為只有基本技能熟練的進修醫師在充當第一助手時才能與術者進行更好地配合，提高手術效率，并保證手術安全［3］，從而逐步獲得帶教醫師更多的放手操作機會。

對于沒有腹腔鏡手術經驗的零基礎者而言，基本技能的模擬訓練使其對腹腔鏡操作有了最直觀的體會，獲得了操作的深度感與空間感，訓練了工具定位、手眼協調及雙手協調能力，提高了操作的準確性與速度，并初步掌握了腹腔鏡手術的基本技術，如扶鏡、抓物、剪切、施夾、引流、縫合、打結等，為進一步開展手術打下了良好的技術基礎。

對于有腹腔鏡手術經驗者而言，鏡下縫合打結是難點技術，它對手眼協調及雙手配合的要求較高，需反復訓練才能熟練掌握［4］。崗前培訓不僅強化了手眼協調能力，而且通過加強左手的訓練，開發了非優勢手的操作技能，加強了雙手的協調與配合能力，進一步提高了操作的準確性與速度，同時也使縫合打結技術及其他基本技能更加熟練。

一周崗前培訓后所展現的規范而較熟練的腹腔鏡基本技能使43%的醫師在臨床進修中獲得了手術帶教醫師給予的較多操作機會，第一助手成為67%進修醫師在手術中擔任最多的角色，更有47%的醫師在進修期間曾擔任過主刀的角色，因此86%的進修醫師認為1 周的基本技能崗前培訓很有必要，而且對手術實踐有很大的幫助。

3.2 進修科室應重視進修工作的組織與管理，提高進修醫師在臨床實踐階段的培訓效果 要提高腹腔鏡醫師臨床進修效果，醫院應盡可能給進修醫師提供更多的動手操作機會。除觀摩手術外，腹腔鏡手術經驗更多是由臨床實踐獲得的，擔任第一助手與術者是進修醫師獲得、積累手術經驗最直接的方法。調查顯示，20%的醫師感到臨床進修期間收獲不大。雖然絕大部分進修醫師在進修期間都擔任過第一助手的角色，但仍有57%的醫師認為動手操作機會較少。究其原因，26%認為本科室進修人員太多而自己經管床位太少，而31%則認為科室單純從手術安全角度考慮。

科室一次性接收進修人員太多，每人分管床位較少，上臺操作的機會相應減少。如何在不影響科室工作的前提下，將進修人數控制在合理范圍內，也是醫院與科室今后應著力解決的問題。

在帶教進修醫師過程中，科室也不應單純為規避進修醫師操作可能存在的潛在醫療風險而僅安排他們觀摩手術或扶鏡。在指定帶教醫師時，科室應選擇具有強烈責任心與豐富臨床帶教經驗的醫師，術中放手不放眼，及時給予進修醫師相應的安全操作提示與指導，在保證手術安全的前提下，盡可能提供更多的動手操作機會，使腹腔鏡進修醫師在臨床實踐中獲得更大的收獲。

3.3 腹腔鏡專項進修培訓對進一步提高腹腔鏡技術及獨立開展手術具有重要作用 調查顯示，進修前54%的進修醫師已有腹腔鏡手術經驗，曾擔任過主刀或第一助手的角色，46%的醫師沒有腹腔鏡手術經驗或僅有扶鏡經驗。在完成三個月的專項進修后，所有進修醫師都能擔任第一助手的角色，并配合臨床帶教醫師手術。調查反饋結果顯示，分別有80%、36%、30%的婦科、肝膽外科、普通外科的進修醫師可獨立完成腹腔鏡手術，占62%;80%認為臨床專項進修收獲很大，表明腹腔鏡專項進修醫生的進修培訓效果顯著，對進一步提高腹腔鏡外科技術及獨立開展手術具有重要作用。

［1］司徒升，李玉巧，方萬強，等.基層醫院外科醫師腔鏡技術培訓方式的探索［J］.微創醫學，2011，6(1):78-79.

［2］汪澤厚，王亞平，顏偉，等.關于腹腔鏡外科醫師培訓的幾點思考［J］.西南國防醫藥，2009，19(5):544-545.

［3］蔣細英，刁均民，許卓明，等.腹腔鏡手術的基礎培訓［J］.中國微創外科雜志，2004，4(4):353-354.

［4］徐琰，童衛東，劉寶華，等.高年資普通外科住院醫師腹腔鏡技能培訓體會［J］.局解手術學雜志，2009，18(2):128.