我國社會醫療保險欺詐研究綜述

劉喜華 魏 超

我國社會醫療保險欺詐研究綜述

劉喜華 魏 超

（青島大學 經濟學院，山東 青島 266071）

社會醫療保險市場固有的信息不對稱性，導致社會醫療保險欺詐案件時有發生。常見的欺詐形式主要表現為冒名頂替、病因作假以及各種報銷資料作假等。中國的社會醫療保險制度起步較晚，在付費制度、管理模式、價格補償模式、保險監管等方面存在許多亟待解決的問題。為減少社會醫療保險欺詐現象的發生，一方面可通過分析疑似索賠數據來識別可疑欺詐，另一方面可通過借鑒國外反欺詐的成功經驗，從改革當前的醫療保險制度、建立獎懲機制、加強部門監管等方面入手采取有針對性的反欺詐措施。

社會醫療保險；欺詐行為；信息不對稱

自我國社會醫療保險制度實施以來，全國各地發生的醫保基金詐騙案逐年增多，且呈現出大案化、復雜化、團伙化和隱蔽化的趨勢。各地醫保結算中心統計的（拒付）不合理住院醫療費和涉及欺詐的金額也在逐年上升。2009年，廣東省保監局曾就此做過問卷調查，結果大多數保險機構認為，保險欺詐呈逐年上升的態勢。顯然，社會醫療保險欺詐不僅對醫保基金安全構成了巨大威脅，而且還嚴重侵害了誠實投保人的合法權益，造成制度內的不公平，阻礙了我國社會醫療保險制度的有效運行。就此，本文在對已有的社會醫療保險欺詐文獻進行綜述的基礎上，分析現有研究的不足之處，并針對我國國情梳理和分析具體的反欺詐對策，為我國的保險誠信建設研究與反欺詐研究提供參考。

一、社會醫療保險欺詐的理論分析

近年來，學術界對社會醫療保險欺詐問題的研究主要集中在理論方面，研究問題主要包括欺詐的類型及其表現形式、欺詐的成因分析和反欺詐措施等。

（一）社會醫療保險欺詐的類型及其表現形式

社會醫療保險欺詐作為一個復雜的社會現象，其類型和表現形式有多種多樣，對此，許多文獻從不同的側重點進行了比較分析。有文獻從欺詐行為主體的角度將其分為三種類型：一是醫療機構單獨所為（供方欺詐），二是參保人員單獨所為（需方欺詐），三是醫療機構與參保人員共同所為（醫患合謀欺詐）。[1]天津市社會保險基金管理中心課題組從欺詐手段的角度將其分為冒名頂替、病因作假、報銷資料作假（票據作假、處方作假、醫療文書作假、醫療明細作假、醫療證明作假）。[2]也有文獻根據是否編造、夸大保險事故將其分為硬欺詐和軟欺詐，其中，硬欺詐是指編造保險事故，而軟欺詐是指將保險事故夸大。[3]此外，還有文獻從信息非對稱發生時間的角度將保險欺詐分為兩種類型：一是簽約之前的逆向選擇，二是簽約之后的道德風險。[4]

（二）社會醫療保險欺詐的成因分析

理論上，社會醫療保險欺詐發生的原因是信息不對稱，實際中社會醫療保險欺詐發生的根本原因是內在利益的驅動，欺詐是由多方面因素共同造成的，學者們研究視角主要集中在以下幾個方面：

1、社會醫療保險制度缺陷的視角

（1）社會醫療保險付費制度存在的問題。有文獻從基金統賬結合的角度將支付方式分為兩種：通道式和板塊式。通道式支付方式的缺點在于促使參保者加速使用個人賬戶，進而使用統籌基金，造成醫保基金浪費；而板塊式支付的缺點在于使用限制較多，阻礙社保基金的功效發揮。[5]也有文獻從支付時間的角度將其分為預付制、后付制和混合制。認為預付制會降低醫療服務提供者的積極性，導致參保者得不到預期的服務；后付制會促使醫療服務提供者提供過度服務，誘導參保者過度消費；而混合制雖然理論上較為可行，但應用到病種時較為復雜。[6]此外，還有文獻認為，按人頭、按病種、按項目等支付方式也會因第三方支付以及參保人、醫療服務機構的主客觀因素而存在較大弊端。[7]事實上，我國社會醫療保險情況復雜，付費方式多樣，各地區應視情況選擇付費方式。

（2）社會醫療保險管理模式存在的問題。有文獻從監管主體角度分析管理模式存在的不足。首先，合管辦醫療模式使監督管理機構不能有效監督醫療服務供給方的行為；其次，社會醫療經辦機構主管模式同樣使監督管理機構對于醫療服務信息掌握不完全，不能對其進行有效監管；最后，商業保險公司主管模式理論上較為可行，但不排除商業保險公司為了自身利益最大化而損害參保人利益的可能。[8]

（3）社會醫療保險價格補償機制存在的問題。面對不同類型的疾病，同一種補償機制顯然不能夠實現社保存在的效用最大化，對此，有文獻認為，我國目前的價格補償機制主要是指醫藥費用補償。存在的問題包括因信息不對稱而掌握實質信息的醫療服務機構為獲取高額利潤會鼓勵患者小病大醫，進而誘發道德風險。[9]還有文獻將補償模式定位在保大病還是保小病上，大病統籌模式使得健康的人不愿參加，而體弱的人急于參加，最終導致社保基金入不敷出；而小病補償模式又違背社會醫療保險設置的初衷，一方面手續辦理繁瑣，加大了社保機構及其他相關組織的工作量；另一方面透支了社保基金，效果不甚理想。[10]

（4）社會醫療保險公平性存在的問題。有文獻指出，每個公民都有參加社會醫療保險的權利，享受社會醫療保險的待遇，同時，參保的公民要承擔一部分費用。[11]但目前來看，社會醫療保險覆蓋并不完全，一部分人的醫療需求沒有保障，同一類型的醫療保險報銷比例也不盡相同，形成制度內的不公平。還有文獻指出，個人承擔的醫療費用也因個人收入不同而表現出對醫療保險使用的不同，收入高的患者較多使用社保基金，造成社會醫療保險制度施行的不公平。[12]

（5）社會醫療保險監管方面存在的問題。有文獻指出，我國現行的社會醫療保險監管運營體系不完善，監管人才、監管硬件、監管力度不夠，使得各利益主體有機可乘。[13]另有文獻指出，我國現行的社保制度不能有效調動監管主體的監管積極性，為分享利益，監管主體可能放松監管態度，甚至參與到保險詐騙中去。[14]

另外，有文獻認為，我國社會醫療保險制度的設計缺少“完整性”和“連續性”，參保人群分割、統籌層次不一、管辦及經辦資源分散等因素使得參保人的需要得不到滿足，不利于社會醫療保險制度的推廣。[15]還有文獻認為，城鄉分化、多元分割使參保人在異地就醫時得不到及時的保障，進而削弱參保者繼續投保的意愿，給社會醫療保險全國性覆蓋目標的完成造成了障礙。[16]

2、信息不對稱的視角

（1）逆向選擇。有文獻認為，投保人利用保險市場上的信息不對稱，采取隱瞞自己的真實情況，設法使用保險人無法觀察到的信息優勢來騙取保險金額。[17]還有文獻認為，在保險市場上，擁有高風險的人對保險有強烈的需求意愿，因此，風險損失高的人投保概率大。[18]

（2）道德風險。道德風險是造成保險欺詐的根本原因。有文獻從保險市場和醫療服務市場的角度闡述了道德風險產生的根源，認為保險市場上參保人的過度需求和醫療服務機構的誘導消費造成醫療服務資源的浪費；醫療服務市場上醫生和醫院相關部門在交易中所擁有的信息優勢產生由過度供給所引發的擴張性需求，加劇道德風險的產生。[19]另有文獻從投保方、醫院和社會保險監督機構主體的角度分析道德風險產生的原因，認為參保方對社會醫療保險缺乏理性認識，用保險欺詐所得來平衡繳費心理；醫方道德風險的動機在于醫院追求自身利益最大化；而社會保險機構是為從中獲取回扣。[20]

3、不完全契約的視角

有文獻認為，投保人獲取保險信息的重要途徑是保險合同，保險合同的完善與否直接影響投保人對保險服務的評價，而因風險發生的不確定性、信息的不對稱性以及契約本身存在解釋模糊等現象，投保人只能依據保險合同來選擇是否投保。[21]在這種情況下，如果保險合同瑕疵明顯，被保險人不會選擇投保；如果在制定保險合同時，只考慮被保險人的利益，則會致使社保基金透支，發生嚴重的債務危機。

（三）社會醫療保險欺詐的博弈分析

研究信息不對稱的非常有效的方法是博弈論，博弈論被廣泛應用于保險市場，運用時可視情況選擇博弈主體和博弈策略。目前，相關文獻對保險欺詐的博弈分析主要分兩種：

1、社會醫療保險欺詐階段的博弈分析

有文獻討論了保險欺詐博弈達到精煉貝葉斯納什均衡時，社會醫療保險欺詐的保險費用、患病概率、委托成本、審核概率、償付水平之間的關系，然后盡量去設計一個既能使公眾參加社保，又能使公眾如實告知自己情況的保險合同。[22]還有文獻從信號傳遞的角度研究保險合同相關系數之間的關系，認為社保機構是風險中性的，而參保者和醫療機構是風險規避的，他們都根據對方發出的信號選擇自己的最優策略。[23]

2、社會醫療保險欺詐主體的博弈分析

有文獻認為，醫療服務提供方在與相關主體進行博弈時占據主動地位，如果社會醫療保險監督機構難以監測醫療服務提供方的行為，對醫療服務機構的違法行為懲罰力度較小，直接導致醫療服務提供者亂收費用，誘導患者過度消費。[24]也有文獻認為，由于參保人在就醫時是第三方付費，而社保機構不能獲取參保人足夠的醫療診治信息，會誘使參保人去努力獲取高質量的服務。如果社保機構有足夠成本去檢查參保人的診治信息，則會降低參保人實施保險欺詐的可能性，進而使第三方付費制合理運行；反之，實施檢查成本過高，參保人進行保險欺詐的可能性偏大。[25]

二、社會醫療保險欺詐的實證研究

目前，國內對于社會醫療保險欺詐的實證研究主要包括兩個方面：一是保險欺詐的識別，二是保險欺詐的度量。保險欺詐識別是指通過統計分析已經發生的索賠數據來識別可疑索賠請求；保險欺詐度量是用來衡量保險市場上的欺詐概率，計提保險欺詐風險準備金。

對于社會醫療保險欺詐的識別，較早應用的是數據挖掘和信息融合技術，有文獻認為，可以通過建立孤立點挖掘可疑數據，進而用識別規劃理論識別異常數據。[26]近年來，神經網絡識別開始在保險市場上應用，有文獻嘗試用統計分析與神經網絡相結合的方法，采用Logit離散模型獲得的指標構建BP神經網絡，提高保險欺詐識別的準確率。[27]

對于社會醫療保險欺詐的度量，有文獻采用ECM和Engle-Granger協整檢驗等動態計量方法，通過收集相關數據對我國醫療保險費用如何分擔問題進行實證研究，以確定醫療保險費用的合理分擔比例。[28]另有文獻采用Probit模型，利用一家大型保險公司提供的保險單數據，實證分析健康保險市場上的道德風險，結論是國內保險市場確實存在道德風險，而且普通疾病的道德風險大于重大疾病。[29]還有文獻借鑒損失分布法，采用聚合風險精算模型，運用蒙特卡洛模擬法對部分新農合欺詐數據進行實證度量分析，并計算出每年需要計提的欺詐風險準備金。[30]另外，有文獻基于成本—收益視角，采用結構方程模型，對社會醫療保險欺詐行為進行實證研究，結論是欺詐成本和欺詐收益對欺詐行為有直接影響，且成本的影響大于收益。[31]

三、社會醫療保險欺詐的防范措施

通過借鑒其他國家的反欺詐經驗，結合我國的具體國情，許多文獻分別從醫療保險制度優化與改進層面以及技術手段和法律層面上提出了社會醫療保險反欺詐的對策建議。

（一）改革現有的醫療保險制度

結合我國現行的醫療保險制度。改革主要從以下幾個方面進行：

1、改革現行的醫療保險費用支付方式。我國醫療保險費用支付方式多種多樣，基本是單一使用，難以“對癥下藥”。對此，有文獻建議針對不同地區、不同類型疾病及其醫療服務建立多元化、復合式的支付方式，以總額預付制為基礎，采用預付制和后付制相結合的支付方式。[32]還有文獻認為，可以根據專家門診、急診、住院、門診等不同就醫類型選擇不同的主要支付方式（即DRGs），再輔助以其他支付方式，保證醫療服務效果的同時節省醫療成本。[33]

2、構建合理醫療成本分擔機制。有文獻指出，可以設置公平起付線，對于低收入者設立較低的起付線，而對于高收入者相應提高起付線；還可以設置合理的自負比例，部分醫療費用由患者自行承擔，降低參保人的道德風險。[34]此外，醫保機構還可以設定最高支付額，超過最高支付額的部分由患者承擔，用以鼓勵參保者理性使用醫保基金。

3、建立醫療保險市場信息管理制度。有文獻指出，可以完善醫療保險市場的信息披露機制，減少信息不透明，約束醫療服務提供方的不當行為，讓患者清楚自己的病情，減少信息不對稱風險。[35]還有文獻認為，可以加強相關檔案信息的管理，包括參保者的就醫信息、醫生的行醫記錄等，將這些信息在全國社保范圍內整合，有利于推進我國社會保險的信息化建設進程。[36]

4、推進醫藥分離體制改革。醫方診治患者病情的同時開出一系列高價藥品，造成藥品濫用。如果實行醫藥分離制度，一方面會促使醫方盡職履行職責，開出合理藥方，規范用藥用量；另一方面會使患者在花費最少的情況下得到最好的醫治，降低了患方道德風險發生概率。

（二）完善相關法律法規，建立相關獎懲制度。可以分別針對社保機構、醫療服務提供者、參保人、社會上的專門欺詐團伙建立詳細完備的法律法規，一旦出現詐騙現象，可以做到有法可依，避免出現法律漏洞。其次，對于一定期間內沒有發生過社會醫療保險欺詐事件的醫療服務提供者和參保人，以及主動去識別制止醫療保險欺詐行為的社保機構給予適當的獎勵；而對于多次參與保險欺詐的醫療服務提供者和參保人、協助保險欺詐的社保機構給以嚴厲的懲罰。

（三）推進誠信體系建設。首先，加大保險誠信宣傳力度，建立社會信用機制。其次，要加強醫療服務提供者的職業素質教育，在醫院內部營造誠實信用的氛圍，推廣實行誠信評估系統，為醫生更好的履行職責提供動力。最后，對于參保人要從根本上樹立正確就醫的觀念，為推進我國保險事業的發展貢獻力量。

（四）加強相關部門的監督管理。有文獻認為，可以成立一個專門監督醫療保險的獨立于醫患保三方的非盈利性組織，各地醫療保險機構將可疑索賠請求交由該組織審核，一方面可以準確判斷是否是保險欺詐行為，另一方面可以減少相關的費用支出。還有文獻認為，除了國家機構監管外，社會各界在社會保險監督的運行中發揮著舉足輕重的作用，如社會媒體、審計機構、社會公眾等都可以參與到監督中去。[37]

綜上所述，針對社會醫療保險欺詐的研究，國內文獻更多的側重于社會醫療保險欺詐的類型、表現形式、形成原因、防范措施等理論分析，研究方法主要是運用信息不對稱和博弈論。近年來，社會醫療保險欺詐的實證分析主要集中于欺詐的識別，運用的方法包括粗糙集理論、神經網絡模型、Tobit回歸模型等，而對于實證的度量分析則顯得鳳毛麟角。總的來說，我國社會醫療保險欺詐問題研究的起步較晚，雖然研究此問題的相關文獻也已經有許多，但是缺少系統性，結合實際的實證研究需要進一步探討。

總之，從社會醫療保險欺詐研究的發展趨勢來看，未來的研究方向主要集中于以下幾點：首先，歐美等發達國家的社會保障機制相比我國更加完善，社會醫療保險欺詐的研究也比我國要早，且體系相對成熟。因此，可以充分借鑒國外的相關研究經驗，結合我國目前情況，從研究對象、研究形式、研究模型等方面形成比較系統的研究體系。其次，對于社會醫療保險欺詐的研究方法，可以嘗試采用多種方法交叉結合，如以博弈論為基礎，融入計量模型和統計模型等等。

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責任編輯：胡燕京

The Research Review on China's Social Medical Insurance Fraud

LIU Xi-hua WEI Chao
(College of Economics, Qingdao University, Qingdao 266071, China)

The information asymmetry of social health insurance market leads to social health insurance frauds. Various fake reimbursement materials are the main form of frauds. Having a late start, social health insurance system in China is faced with many problems to be solved in payment system, management, price compensation mode, insurance regulation and other aspects. In order to reduce social health insurance frauds, the previous fraud claims data can be used to identify frauds. Furthermore, some specifc anti-fraud measures should be taken, such as reforming the current health insurance system, establishing incentive mechanisms, and strengthening the sector regulation .

social health insurance;fraudulent conduct ; asymmetry of information

F840

A

1005-7110（2013）06-0015-05

2013-09-30

國家自然科學基金面上項目（71273148）、山東省自然科學基金項目（ZR2010GM003）階段性成果。

劉喜華（1965-），男，山東膠州人，青島大學經濟學院教授，主要研究方向為金融風險管理與保險經濟學等；魏超（1988-），女，山東濰坊人，青島大學碩士研究生。