社區早期糖尿病腎病患者強化血糖控制研究*

周曉燕　薛慧娟　郁靜華　祝捷

（上海市普陀區桃浦鎮社區衛生服務中心　上海　200331）

近年來，我國糖尿病（diabetes mellitus, DM）發病呈顯著上升趨勢，糖尿病腎病（diabetic nephropathy,DN）是DM最常見的、最嚴重的微血管并發癥，已成為終末期腎病的主要原因之一，也是糖尿病患者主要的致死原因。DN早期腎損傷缺乏明顯的臨床表現而不易發現，臨床實驗室常規尿蛋白和腎功能（血清尿素、肌酐）多呈正常，一旦臨床出現蛋白尿和腎功能異常，其腎功能損害已進入中晚期，因此對DN的早期診斷和干預尤其重要。

蛋白尿是糖尿病腎病的第一個標志性癥狀，早期微量蛋白尿的排出量成為糖尿病腎病早期診斷、病情分期和療效觀察的可靠指標[1-2]。尿微量白蛋白(U-mAlb)與肌酐(Ucr)比值(A/Cr)是糖尿病早期腎損傷的敏感指標[3]，A/Cr值30～300 mg/g即為早期DN[4]。因DN在其發展的最初階段，尚處于可逆階段，如及時進行干預可阻斷或延緩腎病的進程，本研究于2011年9月-2012年9月對社區160名早期糖尿病腎病患者進行強化血糖控制干預對照研究，觀察其A/Cr值的變化。

1　對象與方法

1.1　研究對象

桃浦鎮社區衛生服務中心糖尿病門診于2008年起對DM患者進行建檔管理，共管理1 002例2型糖尿病患者。糖尿病診斷根據1999年世界衛生組織的標準，2010年1月對管理的患者進行腎病篩查，依據2007年《美國腎臟病與透析患者生存質量指導指南》（KDOQI）的診斷標準[5]篩查出284名早期DN患者（尿A/Cr 30～300 mg/g）。選取年齡45～70歲的患者160名(男72名，女88名），排除其他心肝腎疾病、腫瘤、糖尿病急性并發癥和急性感染。采用數字表法將患者隨機分為強化組及對照組各80例，兩組年齡、性別和血脂、血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2　研究方法

兩組均按2007年《中國2型糖尿病防治指南》控制飲食、血壓、血脂及血糖。對兩組患者進行飲食指導，給予低蛋白飲食，蛋白質攝入量0.8 g/（kg·d）。血壓控制在130/80 mmHg以下。降壓藥首選ACEI或ARB類，若血壓控制不理想，加用CCB類、β受體阻滯劑及利尿劑。控制血脂，總膽固醇（TC）＜4.5 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）＜2.5 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-C）＞1.1 mmol/L，甘油三酯（TG）＜1.5 mmoL/L。降脂藥物首選他汀類降脂藥。要求糖化血紅蛋白強化組控制在≤6.0%，對照組控制在≤7.0%，觀察時間為1年。

強化組患者每周至少4次進行指末血糖測試（包括空腹、餐后2 h血糖），每3個月進行1次靜脈空腹血糖及糖化血紅蛋白測試。每月至少2次進行門診隨訪，根據血糖情況進行藥物調整，要求指末空腹血糖(FBG)≤6.1 mmol/L，餐后2 h血糖≤7.8 mmol/L。每3個月進行一次患者教育，進行醫患互動，以提高患者控制血糖的信心，改善患者自我監測能力。

對照組患者每月至少進行4次指末血糖測試，要求指末空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。每3個月進行一次靜脈空腹血糖及糖化血紅蛋白測試。每月至少進行一次門診隨訪，每半年進行一次患者教育。

1.3　統計學方法

編制錄入程序，Excel軟件建立數據庫，SPSS 15.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，干預前后組內比較采用配對t檢驗，組間干預療效比較采用t檢驗。

2　結果

2.1　控制血糖對血脂的影響

由表1可見，無論是強化組還是對照組，干預后TC、TG和LDL-C均有降低，HDL-C有上升，配對t檢驗差別均有統計學意義（P＜0.05），而兩組間的變化值則差異不明顯，t檢驗差別均無統計學意義（P＞0.05）。

表1　強化血糖控制對血脂的影響（mmol/L）

2.2　控制血糖對血壓的影響

由表2可見，無論是強化組還是對照組，干預后SBP和DBP均有減低，配對t檢驗差別均有統計學意義（P＜0.05），而兩組間的變化值則差異不明顯，t檢驗差別均無統計學意義（P＞0.05）。

表2　強化血糖控制對血壓的影響 （mmHg）

2.3　控制血糖對HbA1c及A/Cr值的影響

由表3可見，無論是強化組還是對照組，干預后空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）和A/Cr均有減低，配對t檢驗差別均有統計學意義（P＜0.05），而強化組的干預效果優于對照組，t檢驗差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。

表3　強化血糖控制對血糖的影響（±s）

表3　強化血糖控制對血糖的影響（±s）

指標　組別　干預前　干預后　組內比較　組間差值比較FBG(mmol/L)　對照組　9.74±1.32　7.90±2.00　t =2.98, P =0.003　t =2.11, P=0.036強化組　9.62±1.24　6.80±1.80　t =3.92, P =0.000 HbA1c (%)　對照組　8.74±1.42　7.54±1.33　t =3.41, P =0.001　t =3.28, P =0.001強化組　8.84±1.37　6.29±1.02　t =4.12, P =0.000 A/Cr（mg/g）　對照組　113.69±69.88　91.42±60.10　t =2.01, P =0.046　t =2.52, P =0.013強化組　115.25±67.57　74.75±61.99　t =3.18, P =0.002

3　討論

糖尿病腎病是糖尿病患者常見的慢性并發癥。多項研究證明，低蛋白飲食可減緩腎功能的下降進程和(或)降低蛋白尿，與非糖尿病患者比較，DN患者的此作用更加明顯。高血壓對腎臟病變的進展有重要影響，一般認為，尿微量白蛋白增高的糖尿病腎病患者早期已存在腎小球高濾過狀態，無論是否合并高血壓，均須進行降壓治療，以達到早期保護腎功能的作用，同時應積極防治高膽固醇血癥，減少尿蛋白排泄，延緩腎小球硬化的發展[6]。

大量資料表明，HbAlc越高，糖尿病并發癥就越嚴重[7-8]。糖尿病腎病是糖尿病微血管病變之一，其病理特征為腎小球基底膜均勻肥厚、腎小球系膜細胞基質增加、腎小球囊和腎小球系膜細胞呈結節性肥厚及滲透性增加。慢性持續性高血糖癥會導致過高的糖化反應和氧化應激的形成，致使腎組織細胞破損、基質重構、組織纖維化和信號通路的異常，最終促進DN的發生發展。DCCT（糖尿病控制與并發癥試驗）研究表明，HbAlc超出正常值后，每增加1%可使腎臟病變進展危險性增加33.00%，持續時間越長，危險性越大；HbAlc增高時間越短，則危險性越低。嚴格控制血糖可以改善腎小球高濾過率及腎臟增大等早期DN改變，還可減少糖基化終末產物的生成，減輕對腎臟的損害，延緩DN進程及微血管并發癥的發生。

微量蛋白尿癥發生與發展的危險性隨著HbA1c的增高而增加[9]。在此次研究中發現，在早期DN患者中，HbAlc控制水平越低，A/Cr值改善越明顯。因此，對于早期DN患者，不但要積極控制其飲食、血壓、血脂，更要使其血糖達標，并盡可能降低HbAlc，這對減少尿蛋白、保護腎功能、延緩腎衰竭、改善預后起到及其重要的作用。

[1] Perkins BA, Ficociello LH, Ostrander BE,et al.Microalbuminuria and the risk for early progressive renal function decline in type 1 diabetes[J].J Am Soc Nephrol,2007, 18(4): 1353-1361.

[2] 莊新娟, 田海榮, 李自云, 等.2型糖尿病微量白蛋白尿與臨床指標的相關性分析[J].山西醫藥雜志, 2010, 39(7):640-641.

[3] 李小明, 陳麗達, 胡漢林.尿微量白蛋白與尿肌酐比值對糖尿病性腎病的診斷價值[J].湖北預防醫學雜志, 2001,12(3): 10-l1．

[4] 陳灝珠，林果為.實用內科學[M].13版.北京: 人民衛生出版社, 2009: 1054.

[5] Nelson RG, Tuttle KR.The new KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and CKD[J].Blood Purif, 2007, 25(1): 112-114．

[6] 朱亞梅.糖化血紅蛋白、空腹血糖、尿微量白蛋白檢測對糖尿病腎病患者的臨床意義[J].中國現代醫生, 2012,50(14): 53-54．

[7] 楊玉嬌, 陳志剛.社區糖尿病一體化管理對糖化血紅蛋白和血脂的影響研究[J].上海醫藥.2012, 33(2): 41-43.

[8] 史慶元, 王秋月.不同尿白蛋白排泄率2型糖尿病患者尿白蛋白片段的變化[J].中國現代醫學雜志, 2006, 16(5):716-719.

[9] 鐘原勝, 牟紹英.糖化血紅蛋白與尿微量清蛋白聯合檢測對早期糖尿病腎病的診斷和監測價值[J].檢驗醫學與臨床, 2010, 7(3): 199-200.