血液灌流聯(lián)合血液透析在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中的護(hù)理體會(huì)

曾春蘭

【摘要】 目的：總結(jié)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行血液灌流聯(lián)合血液透析救治的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)2010年1月-2012年6月，13例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者實(shí)施血液灌流聯(lián)合血液透析進(jìn)行救治。結(jié)果：1例放棄治療死亡，其余均痊愈出院。結(jié)論：及時(shí)建立透析通路，密切監(jiān)測(cè)生命體征，HD聯(lián)合HP治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒展現(xiàn)了其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，有效降低了臨床死亡率。

【關(guān)鍵詞】 血液灌流； 血液透析； 有機(jī)磷中毒； 護(hù)理

血液灌流是血液通過體外循環(huán)中灌流器吸附作用清除外源性和內(nèi)源性毒物、藥物以及代謝產(chǎn)物等，然后將凈化后的血液回輸給患者，從而達(dá)到凈化血液的目的，是臨床搶救危重中毒患者的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在科13例中毒患者，男5例，女8例，年齡17～64歲。深昏迷2例，淺昏迷2例，煩躁5例，神清能配合治療4例，其中2例有抽搐癥狀，并伴有不同程度的呼吸衰竭。持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征并專人護(hù)理。 13例中治愈12例，自動(dòng)放棄1例。

1.2 方法 血液灌注材料選用德國(guó)費(fèi)森4008B透析機(jī)，健帆HA-230型1次性使用樹脂吸附血液灌流器，尼普洛1次性血液透析管路。每次治療時(shí)間2 h，視病情間隔12～24 h重復(fù)治療1～2次。

1.2.1 患者準(zhǔn)備 徹底洗胃，更換衣褲，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)備呼吸機(jī)，吸痰器，遵照醫(yī)囑執(zhí)行阿托品治療。

1.2.1.1 血管通路 采用臨時(shí)性血管通路，可以選擇股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管，也可以選擇橈動(dòng)脈，足背動(dòng)脈直穿，但目前直穿一般不采用，盡量減輕患者痛苦。

1.2.1.2 抗凝劑 由于血液灌流器吸附劑表面較透析膜粗糙，且表面積比一般透析膜大，與血液接觸面也顯著增加，因此肝素用量應(yīng)大于普通透析，首次劑量以0.5～1 mg/kg為宜，以后每小時(shí)追加10～20 mg肝素，在透析結(jié)束前30 min停用。

1.2.2 治療時(shí)間 血液灌流2 h后灌流器即接近飽和，使用時(shí)間不宜超過3 h，如病情需要?jiǎng)t可在十余小時(shí)后或第2天重復(fù)血液灌流治療。

1.2.3 準(zhǔn)備 灌流器靜脈向上，動(dòng)脈向下，動(dòng)脈端血管通路與生理鹽水相連并排盡空氣，先以5%葡萄糖500 ml預(yù)沖，再用0.9%生理鹽水2500 ml預(yù)沖，每瓶加肝素20 mg，總計(jì)100 mg，以80～100 ml/min的速度預(yù)沖，沖洗時(shí)，用手輕拍及轉(zhuǎn)動(dòng)灌流器，清除脫落的微粒，排凈血液灌流器內(nèi)氣泡[1]。一般將肝素預(yù)沖鹽水保留在灌流器中浸泡15～20 min，將其充分肝素化，并串聯(lián)在透析器前，保持血流方向與透析器方向一致。患者血流量一般設(shè)定為150～250 ml/min，血流速度過快，吸附率降低：流速太慢，則容易凝血。

1.3 護(hù)理

1.3.1 徹底清除毒物，洗胃要徹底，及時(shí)建立靜脈通路 治療中密切觀察患者病情變化，保持呼吸道通暢，防止舌咬傷及舌后墜，躁動(dòng)患者必要時(shí)予以約束帶 約束或遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑[2]。昏迷的重癥患者，預(yù)后極差，在治療前應(yīng)與家屬交代治療中可能發(fā)生的意外，如血小板減少、出血、空氣栓塞、呼吸心跳停止等病情變化，取得家屬的理解和配合[3]。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，減輕患者痛苦和損傷。

1.3.2 嚴(yán)密觀察阿托品應(yīng)用后的反應(yīng) 阿托品是有機(jī)磷中毒的首選特效解毒劑，早期足量使用，盡快達(dá)到阿托品化是治療的關(guān)鍵。血液灌流治療在清除毒物的同時(shí)，也會(huì)吸附清除解毒藥物，因此在灌流過程中必須密切觀察患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、心率、分泌物等，準(zhǔn)確判斷是否達(dá)到阿托品化，一旦發(fā)現(xiàn)用量不足，應(yīng)及時(shí)追加，遵醫(yī)囑隨時(shí)調(diào)整阿托品劑量。

1.3.3 血液灌流并發(fā)癥的護(hù)理

1.3.3.1 凝血 主要是由于肝素用量不足，血流量不足或環(huán)境溫度過低造成，充分抗凝是關(guān)鍵，密切注意穿刺部位有無血腫、滲血，固定是否妥當(dāng)，煩躁的患者要防止躁動(dòng)管腔貼血管管壁、脫落、扭曲。如果出現(xiàn)靜脈壓或跨模壓報(bào)警或管路抽動(dòng)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整導(dǎo)管的位置，保證有效血流量，必要時(shí)可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。保證有效的血流量，血流量低于100 ml/min易凝血，保持灌流器溫度在37 ℃，充分預(yù)沖，排盡空氣；加強(qiáng)巡視，密切觀察血液顏色變化和壺壁壓力等。如已發(fā)生管路甚至透析器凝血，則立即予以更換管路或透析器，必要時(shí)下機(jī)。

1.3.3.2 出血 血小板及凝血因子破壞或肝素用量過大造成；密切觀察牙齦，眼，鼻，消化道有無出血，必要時(shí)用魚精蛋白中和。如血小板低于正常，可考慮輸血小板濃縮液，同時(shí)給予糖皮質(zhì)激素。

1.3.3.3 寒戰(zhàn)、發(fā)熱 血液灌流開始后30～60 min，部分患者可能發(fā)生寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、呼吸急促、血壓下降等癥狀，多與吸附劑生物不相容引起。灌流前使用肝素預(yù)沖液在灌流器內(nèi)保留較長(zhǎng)時(shí)間，可給予地塞米松靜推，吸氧等處理，一般不需要終止治療。

1.3.3.4 低血壓 有血容量不足、原有心血管疾病、血管加壓物質(zhì)的丟失、血漿膠滲壓降低等原因；可用5%葡萄糖液濕化灌流器和管路，血流量從80～100 ml/min逐漸增加至目標(biāo)流量，密切觀察血壓變化，及時(shí)處理。

2 結(jié)果

經(jīng)HD聯(lián)合HP治療后，13例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，12例病情得到有效控制，減輕了反跳現(xiàn)象，縮短了住院時(shí)間，降低了臨床死亡率。1例因多器官功能衰竭，家庭貧困，放棄治療。

3 討論

急性有機(jī)磷中毒具有來勢(shì)猛、變化快、病情重的特點(diǎn)。血液灌流對(duì)大多數(shù)毒物清除率大于血液透析，尤其是對(duì)脂溶性高與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物和毒物清除率優(yōu)于血液透析[4]，活性炭灌流器能快速清除血中的毒物，有效的控制抽搐及防止多臟器功能障礙綜合征的發(fā)生；血液透析能清除多余的水分，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂，同時(shí)也可清除一些毒物，將HP和HD兩者聯(lián)合使用，不僅可以清除毒物，還能預(yù)防藥物、毒物及其代謝產(chǎn)物導(dǎo)致的并發(fā)癥，提高療效，可使患者迅速清醒，減少并發(fā)癥，縮短療程并明顯降低死亡率[5]。對(duì)危重患者應(yīng)嚴(yán)密觀察，監(jiān)測(cè)血藥濃度，如有反跳，應(yīng)繼續(xù)灌流或多次灌流，清除到不威脅生命的程度為主[6]。早期合理應(yīng)用HP和HD、綜合治療和整體護(hù)理是降低重癥AOPP者病死率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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[6] 吳曉紅.床旁血液灌流搶救重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的觀察及護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（15）：54-55.

（收稿日期：2012-09-19） （本文編輯：李靜）