改良可拆除縫線在小梁切除術中的應用

陳 超 王 玲

（濟寧醫學院附屬濟寧市第一人民醫院，山東濟寧272011）

閉角型青光眼是我國主要的致盲性眼病，目前對于藥物不能控制的青光眼最常用而且效果最好的手術方式是小梁切除術[1－2]。作為傳統的濾過性手術，小梁切除術后早期最常見的并發癥有：低眼壓、淺前房、脈絡膜脫離、黃斑囊樣水腫等，嚴重者可導致視力喪失。這些并發癥均與術后小梁通道濾過過強有關。為了減少這些并發癥的發生，我們在術中應用改良的可拆除縫線縫合鞏膜瓣，更好地控制小梁切除術后早期房水濾過量，明顯減少了術后早期并發癥的發生，提高了患者生活質量。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 資料

所有病例來自我院2011年1月至2011年12月收治的原發性閉角性青光眼病人，其中男21眼，女44眼，平均年齡（61.3±2.9）歲，術前平均眼壓（45.7±2.8）mmHg，隨機分為A、B兩組，A組（20例，30眼）接受常規小梁切除術，B組（20例35眼）接受聯合改良的可拆除縫線的小梁切除術。兩組患者在性別、年齡、術前眼壓、視力等方面無統計學差異。

1.2 方法

所有手術均由同一名資深醫生完成，鞏膜瓣的大小、縫線的位置及松緊度基本一致。手術均在表面麻醉下進行，A組行常規小梁切除術：術中做以角膜緣為基底的結膜瓣，分離筋膜囊，以角膜緣為基底做一4mm×5mm大小1／2鞏膜厚度的梯形鞏膜瓣，分離至透明角膜區1.5mm，9點位近角膜緣透明區行前房穿刺緩慢放出部分房水以降低眼壓，切除小梁組織約1mm×3mm，對應周邊虹膜作寬基底切除。以10－0尼龍線分別縫合鞏膜瓣兩腳，縫合復位筋膜及球結膜。B組行聯合可拆除縫線的小梁切除術：與A組不同的是在B組以10－0尼龍線于鞏膜瓣顳側邊中央進針，由鞏膜板層出針，再于顳側穹窿部結膜出針，無齒鑷夾住縫線無縫針一端，繞3個環夾住結膜下的縫線端打成活結，無縫針的一端剪短，帶縫針的一端外置于穹窿部結膜，留取約5mm剪斷便于以后拆線，同樣方法縫合鞏膜瓣鼻側邊。其余操作與A組相同。

術后觀察眼壓、濾過泡形態、前房深度、眼底情況。用Goldman眼壓計測眼壓。裂隙燈下觀察前房深度，按Spaeth[3]分類。裂隙燈下前置鏡觀察眼底情況。B組病人術后1～2周如果眼壓大于15mmHg，濾過泡隆起不明顯時拆除可拆除縫線1根，根據眼壓及濾過泡情況再拆除第2根可拆除縫線。術后隨訪至少6個月。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件包進行統計學分析。

2 結果

2.1 手術前后眼壓的比較

術后1d，A組患者眼壓普遍低于B組患者，1周時B組患者的可拆除縫線拆除后眼壓明顯低于A組患者，術后2周B組眼壓仍低于A組眼壓，差異有統計學意義。術后1個月：B組眼壓均低于21mmHg，未加用降眼壓藥物，A組有9例患者眼壓高于21mmHg，加用降眼壓藥物后眼壓低于21mmHg。術后2個月、6個月B組平均眼壓低于A組，差異有統計學意義。見表1。

2.2 術后濾過泡

A組患者術后5d形成功能濾過泡，濾過泡彌散扁平；術后2周時9例患者濾過泡扁平，經過在濾過泡上方或者兩旁進行按摩，5例患者濾過泡隆起好轉，4例患者濾過泡無明顯改善；術后1個月時8例患者可見明顯瘢痕形成，眼壓升高，加用降低眼壓藥物同時加強局部按摩，眼壓控制在21mmHg以下；術后6個月時25眼形成彌散扁平的功能濾過泡，4眼加用降低眼壓藥物及眼部按摩后眼壓控制良好，1眼眼壓控制不良，最終行睫狀體冷凍術。B組患者平均在術后8d形成功能濾過泡；術后2周內所有患者的可拆除縫線都予以拆除，所有患者的濾過泡均為彌散扁平的功能濾過泡，眼壓均在21mmHg以下；術后1個月時3例患者濾過泡開始形成瘢痕，眼部按摩后濾過泡好轉，眼壓可降低至21mmHg以下；術后6個月時4例患者濾過泡瘢痕化，加用降低眼壓藥物后眼壓控制在21mmHg以下，無1例行睫狀體冷凍術。

2.3 術后并發癥

術后淺前房發生率分別為：A組26.67%，B組5.71%（P＜0.05）；脈絡膜脫離的發生率分別為：A組13.33%，B組0%（P＜0.05）；黃斑病變的發生率分別為：A組10%，B組0%（P＜0.05）。術后2周，A組7例淺前房經過散瞳治療痊愈，1例淺前房經過前房成形術后痊愈。3例脈絡膜脫離經過散瞳及激素抗炎治療痊愈，1例脈絡膜脫離在術后3周時痊愈。3例黃斑囊樣水腫在術后3周時明顯好轉。B組2例淺前房術后1周經過散瞳治療痊愈。見表2。

表1 兩組患者手術前后的眼壓比較（±s，mmHg）

表1 兩組患者手術前后的眼壓比較（±s，mmHg）

個月A組 35.32±11.56 9.76±1.63 13.23±2.09 18.55±1.3組別 術前術后1d 1周 2周 1個月 2個月 6 4 19.06±2.76 19.87±4.76 19.87±3.13 B組 34.76±12.79 16.32±2.56 11.06±1.79 15.79±2.04 16.24±3.23 17.31±2.93 16.31±3.93 tP 0.184 12.085 4.455 6.329 3.750 2.558 3.992＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 術后并發癥發生情況比較（n，%）

3 討論

外引流是小梁切除術后眼壓下降的主要機制，其經鞏膜瓣邊緣及經鞏膜瓣基質結締組織兩種途徑的引流作用主要取決于鞏膜瓣縫合的松緊程度。縫合過緊房水引流過少，無法達到降低眼壓的目的。縫合過松則容易導致超濾過，引起低眼壓、淺前房、脈絡膜脫離、黃斑囊樣水腫、惡性青光眼等并發癥的出現，因此，控制好青光眼術后早期的濾過水平是小梁切除術成敗的關鍵。

研究[4]表明：小梁切除術后低眼壓性淺前房，虹膜與角膜內皮接觸的發生率是50%，晶體與角膜內皮接觸者為11%。其直接原因是房水引流過暢。低眼壓又會引起脈絡膜及黃斑部血管充血、擴張，微血管通透性增加，液體滲出進入脈絡膜上腔及黃斑部，造成脈絡膜脫離及黃斑囊樣水腫，而脈絡膜脫離又會加重低眼壓性淺前房。雖然術后早期輕度淺前房會隨著鞏膜瓣的瘢痕化而逐漸好轉，但長期淺前房可造成角膜內皮的損傷、周邊虹膜前粘連、白內障的發生或加重。特別是對于有惡性青光眼傾向的患者，在術后早期維持較深的前房，減輕晶體－虹膜隔的前移，對防止惡性青光眼的發作有重要意義。所以，術后早期盡量避免濾過量過大而引起淺前房、低眼壓，盡快恢復眼球的正常結構和功能是很重要的。

小梁切除術中可調整縫線的應用是1971年由Schaffer[5]提出，自此小梁切除術的鞏膜瓣的可調整縫線的應用得到了廣泛的應用，而且大大減少了由于濾過量過多或過少所導致的各種手術并發癥。本文資料表明，使改良的可拆除縫線縫合鞏膜瓣后，術后早期淺前房、低眼壓等并發癥的發生率較對側組的顯著減少，與以往的研究結果相似[6－7]。考慮是由于改良的可拆除縫線縫合鞏膜瓣較緊密，房水濾過較普通小梁切除術明顯減少，所以術后早期由于濾過過強導致的淺前房等的并發癥要明顯減少，這也是B組病人的術后1周平均眼壓較A組要高的原因。

對于可拆除縫線的拆除時間，一般在術后1周內可根據眼壓、濾過泡的形態來決定可否拆除第1根可拆除縫線。若術后眼壓＞15mmHg，且濾過泡較扁平，可先拆除一根可拆除縫線，拆除后即可見濾過泡變大，眼壓下降；此后密切觀察眼壓及前房情況，若眼壓仍＞15mmHg，濾過無明顯變大，可再行拆除另一根縫線。這個過程不僅避免了眼壓短時間內下降過快，也有助于形成有效的濾過，遠期濾過效果好。研究[8]發現青光眼術后鞏膜瓣及濾過泡的瘢痕化開始于術后1周，術后2周～1個月內瘢痕化逐漸加重，可導致手術最終失敗。本組應用改良的可拆除縫線后所有患者在術后2周時均保持較大的功能濾過泡，分析原因是在術后2周左右，B組病人拆除第2根可拆除縫線，由于鞏膜瓣的松解，濾過量增大，既保證了足夠的引流量，同時也由于持續濾過的存在減輕了鞏膜瓣的瘢痕化，所以術后B組患者的濾過泡較A組患者濾過泡明顯要大。既往可調節縫線打結于角膜緣，對角膜刺激性較大，病人異物感強，影響了病人的生活質量。本文我們使用了改良的可拆除縫線較原來的可調節縫線縫合方法發生改變。本文改良的可拆除縫線由穹窿結膜部出針，末端位于鼻側及顳側的上方穹窿結膜處，患者無明顯異物感，對患者刺激性小，大大提高了患者的生活質量。且此縫線可在裂隙燈顯微鏡下直接拆線，無需激光斷線，該手術方式操作簡便，容易掌握，而且安全性高。

綜上所述，改良的可拆除縫線在術后早期能更好地密封鞏膜瓣，很好地控制了經鞏膜瓣兩側的房水外流量，使術后早期前房更快、更穩定的恢復，減少了術后由于濾過過暢引起的一系列并發癥，大大提高了手術的安全性、成功率。且這種改良的可拆除縫線對角膜無刺激，病人無任何不適，提高了病人的生活質量，值得臨床推廣應用。

[1]Wells AP，Bunce C，Khaw PT.Flap and suture manipulation after trabeculectomy with adjustable sutures：titration of flow and intraocular pressure in guarded filtration surgery[J].J Glaucoma，2004，13（5）：400－406.

[2]何維銘.改良可調整縫線在小梁切除術中的應用[J].國際眼科雜志，2012，12（3）：550－551.

[3]Spaeth GL.Ophthalmic surgery principles and practice[M].Philadelphia：Saunders，1982：346－347.

[4]周文柄.臨床青光眼[M].2版.北京：人民衛生出版社，2000：424－427.

[5]Schaffer RN，Hetherington J，Hoskin HD.Guarded thermal sclerostomy[J].Am J Ophthalmol，1971，72（4）：769－772.

[6]梁凌毅，劉杏，葉健章，等.可調節縫線在小梁切成術中應用的臨床觀察[J].中國實用眼科雜志，2002，20（8）：629－631.

[7]Matlach J，Hoffmann N，Freiberg FJ，et al，Comparative study of trabeculectomy using single sutures versus releasable sutures[J].Clin Ophthalmol，2012，6：1019－1027.

[8]馬建民，趙家良，張文寶，等.應用濾過性手術在大鼠眼上建立結膜濾過泡瘢痕化模型的研究[J].中華眼科雜志，2006，42（11）：980－984.