老年患者髖部骨折術后認知功能障礙的研究

逯亞敏

術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction，POCD)好發于老年人，指的是患者術后在學習、關注、注意力和解決問題等方面出現認知功能障礙的癥候群［1，2］。POCD一般表現為認知、人格、社交能力的變化，可影響患者術后恢復，降低以后社會活動和生活、工作能力，導致患者康復延遲，醫療費用增加。本研究以60歲以上老年患者為研究對象，觀察不同術式及手術時間與POCD發生率的關系，探討導致POCD發生的相關因素。MMSE評分是臨床上應用比較普遍的對患者認知功能和精神狀態評價的方法，因此，本研究采用 MMSE評分對老年患者認知功能進行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分析我院2001年5月至2010年6月92例髖部骨折患者(包括股骨粗隆骨折和股骨頸骨折)，均行手術治療，手術方式為切開或閉合復位內固定和髖關節置換。患者男45例，女47例;年齡60～70歲，平均年齡64.4歲。患者術前根據簡易智能量表(Mini Mentalstate Examination，MMSE量表)評分，分值均大于24。患者均無神經系統疾病，無酒精及藥物依賴，無視覺聽覺功能障礙，近期未行大型手術治療，均受過小學以上教育。

1.2 方法 患者入院后均常規術前檢查，3～7 d內行手術治療，采用腰硬聯合麻醉，手術方式為切開復位內固定術、有限切開閉合復位內固定術和關節置換術。

1.3 評定標準 手術后第7天，用MMSE量表對該患者進行測試，低于術前2分或更多者視為POCD。

1.4 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種術式術后復發率比較 見表1。

表1 兩種術式術后復發率比較

2.2 不同手術時間復發率比較 見表2。

表2 不同手術時間復發率比較

3 討論

目前，老年人POCD的發病機制還不很明確。可能機制包括以下幾個方面:隨著年齡的增加，中樞神經系統發生衰退，這是導致POCD的重要因素，具體表現在:(1)神經元受損:隨著年齡增加，大腦皮質萎縮，神經元體積縮小，數目減少，樹突和突觸數目也減少;出現膠質細胞增生，替代受損神經元。(2)中樞神經遞質的穩態失衡:隨年齡增加，中樞膽堿能系統退化，而乙酰膽堿是中樞神經系統中重要神經遞質之一，在中樞神經系統中參與精力集中、記憶和睡眠等過程。隨著乙酰膽堿的下降，會出現中樞神經遞質失調。(3)神經元可塑性受抑:隨著年齡增加，海馬神經元突觸可塑性受抑，這也與認知功能損害相關。另外，麻醉藥物對老年患者中樞神經系統的影響可能是導致POCD的原因之一［3］。有學者認為，手術方式也可能是POCD產生的因素之一，研究表明，老年人、較大手術患者、心臟手術患者及術前有抑郁癥患者POCD發病率較高［4］。髖部骨折多發生于老年患者，發病率高，一般均需要手術治療，手術創傷大，術后恢復時間較長，易發生POCD。

髖周圍骨折是老年人最常見的一種骨折，主要包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，由于患者年齡較大，手術時間和術后臥床時間較長，較其他骨折更容易發生POCD。Newman等［5］研究表明:年齡為40～59歲的髖關節周圍骨折的患者，POCD發生率為19.2%。Ancelin等［6］對60歲以上的髖關節手術患者研究顯示POCD發生率為32.7%。我們對我院2001至2010年92例60～70歲髖關節周圍骨折的患者進行統計學分析發現，POCD的發生率為30.43%。對我院髖部骨折患者術后回顧性分析顯示，POCD的發生率與髖部骨折后手術類型無明顯關聯，而與手術時間密切相關。手術時間超過3 h的患者術后POCD發生率明顯高于手術時間小于3 h者。Moller等［1］研究表明，高齡是發生POCD的最大危險因素，而術中、術后缺氧和低血壓同樣與POCD相關。Lundstrom等［7］證實術后持續性低氧血癥與POCD有一定關系。隨著手術時間延長，手術損傷較大，術中出血相對較多，出現缺氧和低血壓的幾率較大。這可能是造成長時間手術易發生POCD的機制之一。使用麻藥會對神經細胞產生影響，持續吸入1.2% ～2.5%的異氟烷6 h，將會增加Aβ蛋白的聚集率并提高其在星形膠質細胞中的毒性作用［8］。Bruce等［9］發現，使用衡量的N2O和氟烷后可使視覺感受、瞬時記憶、認知、運動反應能力出現下降。麻醉藥可以抑制中樞膽堿能系統的功能，包括抑制突觸體對膽堿的攝取，抑制乙酰膽堿的釋放，阻斷乙酰膽堿受體，并影響其他神經遞質的釋放，導致神經遞質失衡。目前認為POCD的發生與其抑制中樞膽堿能系統有關。人隨年齡增大逐漸衰老，神經元數目減少，大腦皮質萎縮。隨著中樞神經膽堿能系統的逐漸退化和神經元的可塑性受到抑制，抵抗各種損害因素的打擊能力也逐漸下降。所以老年人在麻醉狀態下，由于腦代謝異常和腦血流減少，可導致中樞神經元和神經系統長期甚至永久性改變。其發生機制可能為［10］:(1)會使中樞神經遞質失衡和受體系統功能異常，從而導致患者術后學習、記憶力等一系列變化。(2)會導致神經元之間的突觸可塑性改變，影響神經元之間的信號傳遞，其中對長時程增強(LTP)和長時程抑制(LTD)的影響最為重要。麻醉藥物對LTP抑制、LTD的易化作用是POCD發生的重要因素之一。(3)麻醉藥物還可以促使神經細胞凋亡、改變神經細胞蛋白質表達，同時使用麻醉藥時導致的腦血流量減少會產生缺血性損傷。對于青年，神經系統代償能力較強，能夠對抗麻醉藥物產生的損傷作用及機體的打擊，因此很少發生POCD。髖關節周圍手術較大，手術時間長，多發于高齡患者，術后臥床時間較長，有此誘發的POCD也較常見。麻醉藥物的用量及作用時間對POCD的發生起著重要作用，手術時間越長，使用麻醉藥量越大，麻醉藥對機體的影響越大。麻醉藥物通過對中樞膽堿能系統功能的抑制，LTP抑制和神經細胞毒性作用對中樞神經系統產生影響，誘發POCD的產生。為了減少POCD的發生，應盡量減少手術時間，術中術后防止低血壓，低血氧的發生，根據手術時間合理應用麻醉藥物，減少麻醉藥物的毒副作用。術后常規心電監護，密切觀察患者意識變化，有效術后鎮痛，加強營養，充足睡眠，必要時及時給與心理干預，可有效地降低POCD的發生率。

1 Moller JT，Cluitmans P，Rasmussen LS，et al.Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly ISPOCD1 study.ISPOCD investigators.International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction.Lancet，1998，351:857-861.

2 Dodds C，Allison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient.Br J Anaesth，1998，81:449-462.

3 張毅，蘇敏.全髖關節置換不同麻醉方式對老年患者術后認知功能的影響.新疆醫學，2011，41:20-21.

4 Bedford PD.Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people.Lancet，1955，269:259-263.

5 Newman MF，Grocott HP，Mathew JP，et al.Report of the substudy assessing the impact of neurocognitive function on quality of life 5 years after cardiac surgery.Stroke，2001，32:2874-2881.

6 Ancelin ML，de Roquefeuil G，Ledesert B，et al.Exposure to anaesthetic agents，cognitive functioning and depressive symptomatology in the elderly.Br J Psychiatry，2001，178:360-366.

7 Lundstrom LH，Nygard E，Hviid LB，et al.The effect of thoracic epidural analgesia on the occurrence of late postoperative hypoxemia in patients undergoing elective coronary bypass surgery:a randomized controlled trial.Chest，2005，128:1564-1570.

8 Eckenhoff RG，Johansson JS，Wei H，et al.Inhaled anesthetic enhancement of amyloid-beta oligomerization and cytotoxicity.Anesthesiology，2004，101:703-709.

9 Bruce DL，Bach MJ，Arbit J.Trace anesthetic effects on perceptual，cognitive，and motor skills.Anesthesiology，1974，40:453-458.

10 曹君瑜，楊曉斌，湯慧，等.不同麻醉方式對老年患者術后認知功能影響的比較.浙江醫學，2007，29:244-246.