腹部創(chuàng)傷的診治進展

田伏洲，程 龍

腹部創(chuàng)傷是戰(zhàn)時及意外事故中最常發(fā)生的創(chuàng)傷之一，且多為多發(fā)傷，傷情復(fù)雜，部位隱蔽，難以發(fā)現(xiàn)，在診斷和治療方面給臨床醫(yī)生帶來極大的挑戰(zhàn)。近年來，隨著對創(chuàng)傷基礎(chǔ)病理生理的新認識及外科技術(shù)的發(fā)展，腹部創(chuàng)傷診治理念發(fā)生了較大變化，微創(chuàng)外科技術(shù)在腹部創(chuàng)傷中的應(yīng)用取得新的進展，使腹部創(chuàng)傷總體救治水平得到顯著提高。本文就腹部創(chuàng)傷的診斷及治療進展作簡要綜述。

1 腹部創(chuàng)傷的診斷

腹部創(chuàng)傷的快速、準確診斷是影響傷者預(yù)后甚至挽救生命的關(guān)鍵。對于出入口在腹部的穿透性腹部創(chuàng)傷的診斷并不復(fù)雜;但對于腹部鈍性傷及出入口不在腹部的胸腹聯(lián)合傷、穿透傷的診斷常常十分困難［1］。螺旋 CT、內(nèi)鏡、腹腔鏡、動脈造影及 MRI等現(xiàn)代診斷技術(shù)的應(yīng)用，結(jié)合醫(yī)生的認真分析和動態(tài)觀察，顯著降低了腹部臟器損傷的漏診率和誤診率，減少了一些不必要的剖腹探查手術(shù)，為非手術(shù)治療提供了診斷依據(jù)和監(jiān)測保障。

1.1 腹部創(chuàng)傷的快速檢診 創(chuàng)傷后早期快速檢診非常重要，尤其是在戰(zhàn)爭、地震等短時間出現(xiàn)大量創(chuàng)傷病員時，現(xiàn)場急救并快速分檢后送對傷員的最終救治效果具有決定性的影響。絕大多數(shù)腹部創(chuàng)傷都合并有身體其他多處損傷，其腹部癥狀常被忽略。而腹部內(nèi)臟傷在早期看似不重，但若不及時處理則可能造成致命后果。因此，在野戰(zhàn)及災(zāi)害救治中，雖然腹部創(chuàng)傷所占比例＜5%，但其早期確診與早期處理都至關(guān)重要。結(jié)合既往國內(nèi)外同行的創(chuàng)傷救治經(jīng)驗［2］，并根據(jù)我們在四川地區(qū)兩次大地震(5.12汶川地震和4.20蘆山地震)中傷員救治的實踐，我們總結(jié)和應(yīng)用問、看、觸、超、穿的“五步”快速分揀法，從而有效地從大量傷員中分檢出腹部創(chuàng)傷傷員［3］:即首先通過問、看、觸分揀出可疑腹部創(chuàng)傷者進行深入排查;然后，通過超聲儀檢查判斷傷員腹腔積液的量及部位，有無游離氣體;對腹部體征陽性或B超檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液者進行徒手或在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺檢查。根據(jù)穿刺物的性質(zhì)可進一步判斷腹部創(chuàng)傷的類型、部位以及有無手術(shù)指征。“五步”快速分檢法不僅能快速篩查有腹部創(chuàng)傷的傷員，而且能準確、及時地判斷在全身多處受傷的情況下腹部創(chuàng)傷的有無和輕重，是否需要快速后送或立即手術(shù)。例如，對于有明確腹部外傷史，腹部體征陽性，B超發(fā)現(xiàn)腹腔大量積液、游離氣體或肝脾等實質(zhì)臟器包膜連續(xù)性中斷，或腹腔穿刺抽出不凝血或含有消化液的積液的患者，應(yīng)交手術(shù)組醫(yī)生行手術(shù)探查，或由空中快速通道邊抗休克邊送震區(qū)或戰(zhàn)區(qū)二線醫(yī)院手術(shù)。

1.2 腹部創(chuàng)傷的輔助檢查 腹部創(chuàng)傷患者需常規(guī)行腹部X線及超聲檢查，根據(jù)檢查結(jié)果及病情決定是否行CT、MRI檢查。腹部X線檢查可明確有無金屬性或不透X線異物及定位鈍性腹部創(chuàng)傷顯示膈下或腹腔內(nèi)游離氣體。近年來，對診斷困難的腹部純性損傷采用水溶性造影劑(泛影葡胺等)行消化道造影，可診斷胃腸道穿孔。B超由于其具有無創(chuàng)、快速、便捷等優(yōu)點，已成為腹部創(chuàng)傷的常規(guī)檢查手段，而且在動態(tài)觀察、監(jiān)測非手術(shù)治療的效果等方面具有獨特優(yōu)勢。螺旋CT檢查在腹部創(chuàng)傷尤其是鈍性損傷的診斷中也具有舉足輕重的地位，對血流動力學(xué)穩(wěn)定的腹部鈍性傷其正確診斷率高達92%～98%［4］。在腹部創(chuàng)傷快速診斷問題上值得提出的是胰腺等特殊臟器損傷，其部位深，腹膜刺激癥狀不明顯，出血量又不多，早期難以發(fā)現(xiàn)，而一旦延誤手術(shù)，又有致命的后果。對此，我院胰腺損傷課題組研制了用于胰腺損傷早期診斷的“快速診斷試紙”，并已取得發(fā)明專利，可望提高床旁確診胰腺等特殊臟器的檢診速度和準確率。

2 腹部創(chuàng)傷的治療

腹部創(chuàng)傷的救治大概經(jīng)歷了三個主要發(fā)展階段。第一階段是指第一次世界大戰(zhàn)以前，由于檢查儀器的缺乏及外科技術(shù)的落后，該時期腹部創(chuàng)傷的處理以非手術(shù)治療為主，由于盲目的非手術(shù)，傷者死亡率達到65%;第二階段是指從第一次世界大戰(zhàn)到上世界90年代初，由于外科技術(shù)的進步，這一階段的腹部創(chuàng)傷的處理以外科手術(shù)為主，剖腹探查指征較寬，死亡率顯著降低，但仍達25%以上［5］;第三階段是指上世紀90年代初至今，由于各種先進檢查手段的發(fā)展及重癥監(jiān)護的進步，以損傷控制外科(damage control surgery，DCS)為特色的新型非手術(shù)治療在腹部創(chuàng)傷的救治中重新占據(jù)了重要地位，減少了許多不必要的剖腹探查，而對于需要外科干預(yù)的傷者，也以微創(chuàng)化、簡單化為原則，減少二次創(chuàng)傷，使腹部創(chuàng)傷的死亡率降低到10%以下。

2.1 腹部創(chuàng)傷的非手術(shù)治療 過去20年，非手術(shù)治療在腹部創(chuàng)傷中，尤其是在不伴有空腔臟器破裂的實質(zhì)器官損傷中得以廣泛應(yīng)用并取得良好效果，這是腹部創(chuàng)傷救治發(fā)展歷程中一個重要的進展。研究報道，對于肝臟及胰腺Ⅲ級以下的創(chuàng)傷，均可通過非手術(shù)治療而獲得滿意效果，降低了手術(shù)率和患者死亡率［5］。這一進展主要取決于兩方面，一方面得益于現(xiàn)代先進診斷技術(shù)及監(jiān)測手段的應(yīng)用，為非手術(shù)治療提供了診斷及監(jiān)測依據(jù);另一方面得益于現(xiàn)代重癥監(jiān)護單元的發(fā)展與完善，為非手術(shù)治療提供了救治保障。腹部創(chuàng)傷非手術(shù)治療是在妥善處理腹部創(chuàng)傷與其它部位損傷關(guān)系基礎(chǔ)上的一種綜合性治療方案，重在嚴密觀察生命體征及腹部體征變化，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、血細胞比容、尿量情況，定期復(fù)查B超及CT。對于經(jīng)過持續(xù)補液后血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定者，應(yīng)及時行剖腹探查或腹腔鏡手術(shù)。

2.2 手術(shù)治療指征 原則上，對于腹部穿透傷，需要積極手術(shù)治療;而對于腹部鈍性傷，手術(shù)指征主要為腹腔穿刺陽性、有腹膜刺激征或經(jīng)非手術(shù)治療血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。對失血性休克傷員應(yīng)邊準備手術(shù)、邊抗休克，不能一味抗休克，以致貽誤手術(shù)時機。及時手術(shù)止血才是最根本的抗休克措施，這是外科醫(yī)師處理危重腹部創(chuàng)傷時必須具備的基本觀念。在汶川及蘆山兩次大地震中，我院收治的肝、脾破裂出血性休克傷員，以及對胰腺斷裂傷者均施行邊手術(shù)、邊抗休克的救治原則，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后序貫性抗休克，取得了良好的效果。

2.3 損傷控制外科技術(shù)在腹部創(chuàng)傷的應(yīng)用 損傷控制外科技術(shù)是由分期手術(shù)、分期救治的概念發(fā)展起來的，肝臟損傷后紗布填塞止血是這一外科理念的最早實踐。早期，由于醫(yī)療水平的限制，醫(yī)療資源的缺乏，及戰(zhàn)時傷病員多等客觀原因，使醫(yī)生被迫采用分期手術(shù)、分期救治的措施。上世紀中后期，麻醉、復(fù)蘇及外科技術(shù)的進步給外科醫(yī)師完成復(fù)雜手術(shù)提供了保證，因此，以肝葉切除止血為代表的、激進的一次性確定手術(shù)盛行一時。但是，人們發(fā)現(xiàn)手術(shù)后死亡率很高，術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，如多器官功能衰竭(MOF)、成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)。這一客觀現(xiàn)實迫使外科醫(yī)師對這種激進的手術(shù)治療方式進行反思。人們認識到，在腹部嚴重創(chuàng)傷、出血后，患者常出現(xiàn)代謝性酸中毒、低溫、凝血功能障礙，此時患者難以承受時間較長的手術(shù);但于此同時，患者又存在嚴重出血、空腔臟器破裂等必須手術(shù)處理的外科情況。因此，DCS在此情景下應(yīng)運而生，并逐步建立了DCS的三階段原則:初始簡化手術(shù)、復(fù)蘇、確定性手術(shù)［6］。

在臨床實踐中，并非對所有需要手術(shù)處理的腹部創(chuàng)傷患者均采取DCS原則，只有對多發(fā)、嚴重、復(fù)雜的損傷，在出現(xiàn)凝血障礙、低體溫或嚴重代謝性酸中毒的情況下，才須采取DCS處理模式［7］。對于需采取DCS處理模式的患者，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點，審時度勢，果斷決策，越早期決定行DCS，預(yù)后越好。因此，腹部創(chuàng)傷早期急救過程中，尤其是在戰(zhàn)爭、地震等出現(xiàn)大量傷病員時，外科治療必須以救命第一，保存臟器、肢體第二;手術(shù)要以簡便、快速、安全為目的。對于肝臟破裂以修補、止血為主;脾臟破裂以切除為主;胰腺損傷以簡單修補為主，建立可靠引流通道并預(yù)置腸內(nèi)營養(yǎng)管;短距離內(nèi)小腸多處損傷行切除吻合，單處破裂行修補術(shù);結(jié)腸穿孔切除損傷腸段后近端造口，這樣既減少了手術(shù)、麻醉對傷員的影響，為其他專科的處理爭取了有利條件，又節(jié)約了時間，使其他多數(shù)傷員不致錯過最佳搶救時機。

2.4 微創(chuàng)外科在腹部創(chuàng)傷救治中的應(yīng)用 以往剖腹探查術(shù)是腹部創(chuàng)傷患者最常用的救治手段，然而，長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)許多患者經(jīng)微創(chuàng)治療便能達到滿意的治療效果。近年來，隨著“微創(chuàng)革命”的浪潮不斷高漲，微創(chuàng)理念的不斷成熟，微創(chuàng)治療以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點越來越廣泛地應(yīng)用于各種內(nèi)、外科疾病的診治。正是由于外科微創(chuàng)治療理念的逐步深入，外科醫(yī)生在面對腹部創(chuàng)傷病員時，常常不由自主地應(yīng)用微創(chuàng)的理念去分析并選擇對病人二次打擊最小的治療方案和措施。腹部創(chuàng)傷的微創(chuàng)治療主要包括腹腔鏡手術(shù)、介入治療及內(nèi)鏡治療［8］。

腹腔鏡在腹部疾病診治中廣泛應(yīng)用得益于電子影像技術(shù)飛速發(fā)展。目前腹腔鏡手術(shù)在腹部創(chuàng)傷的應(yīng)用越來越多，避免了許多不必要的剖腹探查或其他檢查，尤其對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者的診斷及治療具有重要意義［9］。然而，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，究竟選擇腹腔鏡手術(shù)還是剖腹探查，尚使外科醫(yī)生難以抉擇。對于腹部血管損傷，介入治療在診斷血管損傷部位及處理上具有無可比擬的優(yōu)勢。對于肝臟損傷患者，當CT檢查提示肝血管損傷或損傷評分較高時，行肝動脈造影及肝動脈選擇性栓塞術(shù)是必要的。即使行剖腹手術(shù)后，50%的病人術(shù)后仍需肝動脈栓塞術(shù)治療［10］。目前，超聲介入治療在腹部創(chuàng)傷中多應(yīng)用于穿刺引流，而新近出現(xiàn)的高強度聚焦超聲、超聲造影引導(dǎo)經(jīng)皮注射治療等技術(shù)在腹部創(chuàng)傷中應(yīng)用較少。內(nèi)鏡下逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)因其在胰管顯影、胰管支架放置及引流等諸多方面的顯著優(yōu)勢，已成為診斷胰腺損傷的金標準并在治療中起重要作用。經(jīng)十二指腸乳頭置入胰管支架或經(jīng)鼻胰腺引流是ERCP治療胰腺損傷的主要方法。支架或引流管可支撐并連接破裂的胰管，阻止胰漏的發(fā)生，以此加速裂口愈合，并降低胰管系統(tǒng)的內(nèi)壓。

腹部創(chuàng)傷由于其病情復(fù)雜、危重，在診斷和處理上常常使急診科及普通外科醫(yī)生面臨艱難抉擇。隨著手術(shù)技術(shù)及麻醉技術(shù)的進步，對腹部臟器傷的治療，尤其是二線醫(yī)院中的決定性治療已無明顯困難，因而早期確診顯得更為重要。隨著超聲、CT、MRI等檢查手段的發(fā)展與應(yīng)用，為外科醫(yī)生采取及時恰當?shù)木戎未胧┨峁┝丝旖荨蚀_、詳實的依據(jù)。非手術(shù)治療的應(yīng)用在過去20年腹部創(chuàng)傷治療中的取得了重要進展，使以前需要行剖腹手術(shù)的患者得以通過非手術(shù)治療獲得治愈。誠然，非手術(shù)治療決不能是盲目的，必須是根據(jù)傷員病情及明確的輔助檢查資料作出的選擇。無論是非手術(shù)治療，微創(chuàng)治療，還是DCS技術(shù)，其宗旨就是在保證傷者血流動力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，以最小的二次創(chuàng)傷獲得最佳的治療效果。

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