鈍性胰腺損傷36例診治分析

項(xiàng) 震，高勁謀，胡 平，劉朝普

近年來隨著道路交通及汽車工業(yè)的迅猛發(fā)展，方向盤造成的胰腺損傷明顯增多。胰腺本身的解剖位置深而隱蔽，損傷時(shí)缺乏特異的體征癥狀，經(jīng)常被其他合并傷的表現(xiàn)掩蓋，給早期臨床診斷和治療帶來一定困難［1］。本文收集我科2007年1月～2012年10月收治的36例鈍性胰腺損傷臨床資料，總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組共36例，占同期1 310例腹部創(chuàng)傷患者的2.7%，男性23例，女性13例;年齡18～54歲，平均39歲。致傷原因:道路交通傷26例(方向盤傷17例，摩托車手柄撞擊傷4例，乘客受傷5例)，高處墜落傷4例，重物壓砸傷2例，其他4例。胰腺臟器損傷分級(jí)(OIS):Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)4例，V級(jí)1例。單純胰腺損傷3例，33例(91.6%)有合并傷，最多合并4個(gè)部位損傷。其中合并脾破裂18例，肝破裂8例，胃破裂3例，空腸破裂2例，十二指腸破裂1例，腎損傷6例，骨折7例，胸部損傷6例，顱腦損傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間20min～10d。全組患者均有腹痛，以內(nèi)出血為主要癥狀34例，其中21例(58.3%)伴有休克。均行腹腔穿刺，陽(yáng)性19例，穿刺液淀粉酶檢查15例，其中升高5例(33.3%);血淀粉酶檢查32例，其中升高5例(15.6%);CT檢查27例，發(fā)現(xiàn)胰腺損傷22例(81.5%)。術(shù)前確診22例(66.7%)，2例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院第1次手術(shù)未能發(fā)現(xiàn)，于10d后形成胰腺假性囊腫轉(zhuǎn)入我院。

2 治療方法

全部病例行手術(shù)治療，入院至手術(shù)時(shí)間15min～28h，剖腹首先控制出血和阻斷胃腸污染。剪開胃結(jié)腸韌帶仔細(xì)探查胰腺損傷的情況，重點(diǎn)在有無(wú)主胰管破裂。根據(jù)胰腺損傷OIS級(jí)別選擇手術(shù)方式:Ⅰ～Ⅱ級(jí)胰腺損傷行單純引流15例，清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)+引流術(shù)9例，胰尾切除1例;Ⅲ級(jí)傷行胰體尾切除術(shù)3例(分別切除約50%、45%、40%);Ⅳ級(jí)傷4例，胰體尾切除2例(分別切除約80%、75%)，另2例由外院轉(zhuǎn)入，首次手術(shù)后出現(xiàn)胰瘺、假性囊腫形成轉(zhuǎn)入我院，手術(shù)引流+填塞1例，經(jīng)皮穿刺置管引流1例;Ⅴ級(jí)傷1例行胰頭頸清創(chuàng)+膽管、十二指腸、胰周等多處引流術(shù)。其他合并傷手術(shù)為:肝修補(bǔ)術(shù)5例，不規(guī)則肝切除術(shù)3例，肝動(dòng)脈結(jié)扎2例，脾切除術(shù)15例，脾修補(bǔ)術(shù)3例。胃腸修補(bǔ)4例，腸切除吻合1例，十二指腸修補(bǔ)1例，腎修補(bǔ)3例，腎切除2例。術(shù)后給予禁食，胃腸減壓，保持引流通暢，抑制胰腺分泌藥物，胃腸外營(yíng)養(yǎng)及空腸營(yíng)養(yǎng)，抗生素預(yù)防感染等治療。

結(jié) 果

術(shù)后并發(fā)癥14例(38.9%):胰瘺4例，腸外營(yíng)養(yǎng)及抑制胰腺分泌等非手術(shù)治療治愈;胰腺假性囊腫3例，8周后行囊腫空腸內(nèi)引流治愈2例，經(jīng)皮穿刺置管引流后治愈1例;胰腺膿腫2例，行膿腫引流治愈;胰液腐蝕血管并發(fā)出血2例，手術(shù)行填塞止血;創(chuàng)傷性胰腺炎3例。治愈34例(94.4%)，死亡2例，死因?yàn)槭а孕菘撕透骨桓腥尽?/p>

討 論

鈍性胰腺損傷早期診斷困難，凡上腹部創(chuàng)傷特別是駕駛員方向盤損傷，均應(yīng)懷疑有胰腺損傷的可能。鈍性傷因受傷面積往往較大，與穿透?jìng)啾龋宓矸勖笢y(cè)定較有意義，Takishima等［2］認(rèn)為系列檢查血清淀粉酶可提高診斷正確率。對(duì)有剖腹探查指征的病人，應(yīng)立即手術(shù)探查。病情較為平穩(wěn)的病人，CT增強(qiáng)掃描是診斷胰腺損傷及主胰管損傷安全有效的方法，但也常漏掉主胰管損傷。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)是發(fā)現(xiàn)主胰管損傷最可靠的方法［3］。本組行剖腹探查仍然是診斷胰腺損傷的主要方法。明確胰腺損傷后，手術(shù)探查的關(guān)鍵是主胰管是否損傷，并按AAST分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)［4］。對(duì)于沒有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生，即使進(jìn)行剖腹探查也常常遺漏胰腺損傷或把主胰管損傷漏診為胰腺挫裂損傷。探查胰管損傷可依靠仔細(xì)觀察有無(wú)胰管斷面及胰腺裂口有無(wú)胰液流出以來明確。對(duì)于判斷困難的病例，術(shù)中也可選擇胰管造影。

胰腺損傷手術(shù)方法主要依據(jù)主胰管是否損傷［5］。作者主張使用1990年發(fā)表的美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)關(guān)于“胰腺損傷的器官損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”決定手術(shù)方式。Ⅰ～Ⅱ級(jí)胰腺損傷行胰腺清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)和引流術(shù)即可，Ⅲ級(jí)胰腺損傷和胰體尾搓傷較重的Ⅱ級(jí)胰腺傷應(yīng)做胰體尾切除術(shù)。因胰管的吻合不易成功，易發(fā)生胰瘺、狹窄等術(shù)后并發(fā)癥，行主胰管修補(bǔ)是不明智的，而切除胰腺75%一般不會(huì)帶來內(nèi)外分泌障礙，損傷組織清除后并且能徹底止血和減少并發(fā)癥。Ⅳ級(jí)胰腺損傷行近端主胰管結(jié)扎+胰腺組織包埋+大網(wǎng)膜覆蓋，胰體尾與空腸做Roux-en-Y套入吻合術(shù)。胰十二指腸聯(lián)合傷時(shí)實(shí)施Whipple手術(shù)病死率高達(dá)31%～36%，除非胰頭和十二指腸降段失活被迫采用此術(shù)式，即使壺腹部破裂仍宜采取多處修補(bǔ)加胰管～膽管和十二指腸腔內(nèi)外充分引流［6－7］。瀕死患者可采用損害控制外科(damage control surgery，DCS)，指征主要為患者出現(xiàn)致死三聯(lián)征(凝血障礙、低溫、酸中毒)［8］。根據(jù) DCS手術(shù)的原則，近年更多主張行多處充分引流，需要時(shí)行后期重建。本組1例胰十二指腸聯(lián)合傷行胰頭頸簡(jiǎn)單清創(chuàng)術(shù)+膽管、十二指腸、胰周、空腸等多處引流治愈。

胰腺損傷常見并發(fā)癥有出血、胰瘺、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、創(chuàng)傷性胰腺炎及內(nèi)外分泌障礙。根據(jù)1990版美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)-臟器損傷定級(jí) (AASTOIS)選擇合理的術(shù)式和充分可靠引流能減少術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后出血多因止血不徹底和后期胰液或感染腐蝕所致，本組2例病人術(shù)后大出血，反復(fù)油紗填塞后控制出血。腸外營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用能減少胰瘺及創(chuàng)傷性胰腺炎的發(fā)生已達(dá)共識(shí)。胰瘺在主胰管損傷時(shí)發(fā)生率增高，故應(yīng)妥善結(jié)扎斷端并作充分的內(nèi)外引流，胰瘺發(fā)生后需保持引流通暢;術(shù)后包括禁食胃液減壓和使用生長(zhǎng)抑素等抑分泌治療可減少胰瘺量及促進(jìn)胰瘺愈合。本組胰瘺5例生長(zhǎng)抑素6mg/d微電腦靜脈泵入，治療2～4周均治愈。假性囊腫除迅速增大者急診外引流，一般先行非手術(shù)治療。超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流、ERCP下鼻胰管引流、腹腔鏡下置管引流等方法都是近年來日漸用于臨床的有效非手術(shù)治療技術(shù)。術(shù)中準(zhǔn)確判斷失活組織及充分可靠引流能減少胰腺膿腫的發(fā)生。胰功能障礙較少發(fā)生但治療困難，一般認(rèn)為80%為安全切除量，超過此量的完好遠(yuǎn)端應(yīng)作胰腸吻合。

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