游離肱骨皮瓣修復手部組織缺損的臨床應用研究

彭 忠，王 建，陳 皓，陸道軍，孫靈通

嚴重的手部復合傷如骨與軟組織缺損，以往需經過多次手術才能恢復部分手功能。2009年12月～2012年7月我院采用游離肱骨骨皮瓣移植Ⅰ期修復手部軟組織并掌骨缺損19例，術后骨皮瓣全部成活，手功能恢復滿意。

臨床資料

1 一般資料 本組男性12例，女性7例;年齡18～52歲，平均38．5歲。致傷原因:沖壓傷16例，絞壓傷3例。右手13例，左手6例。損傷情況:手背、手掌穿透傷伴第一掌骨缺損13例;手背軟組織缺損伴第一掌骨缺損2例、第二掌骨缺損4例。皮瓣缺損大小為3cm×3cm～8cm×10cm，骨缺損長度為2．5～4．0cm。所有病例均采用游離上臂外側骨皮瓣移植Ⅰ期修復創面。

2 手術方法

2．1 骨皮瓣的切取 選用同側的上臂為供區，以三角肌止點及肱骨外上髁連線為軸心線，在上臂下段設計面積較手部創面長寬各放大約1cm的皮瓣。先作血管蒂部及皮瓣后側緣切口，切開深筋膜，見有血管皮支進入皮瓣后，循皮支顯露橈側副動脈后支，保護其向肱骨下段外側半發出的骨膜支。然后再切開皮瓣前緣，將肱橈肌牽向前，肱三頭肌牽向后，顯露橈側副動脈后支及骨膜支。在肱骨下段外側半根據術前的手部骨缺損長度及大小用電鋸切取骨瓣，其中切取骨膜時較骨塊長寬各增加1～1．5cm，向近端游離橈側副動脈至橈神經溝部，結扎切斷橈側副動脈前支，肱骨創面用骨蠟徹底止血。

2．2 受區處理 常規手部清創，修整骨缺損兩斷端，于腕部顯露橈動脈腕背支以及手背靜脈或頭靜脈分支。將已游離的骨皮瓣移植于手部。先用骨釘或克氏針作骨固定，再將皮瓣與手部創緣縫合，然后在放大6倍的手術顯微鏡視下吻合血管，橈動脈或其腕背支與橈側副動脈吻合，然后縫合神經，橈神經手背支與上臂外側皮神經縫合。供區皮瓣直接縫合或切取左下腹部帶真皮下血管網皮片修復。

3 結果 本組19例游離移植骨皮瓣術后血運良好，全部存活，供區創面均Ⅰ期愈合。術后4周去除內固定，隨訪6～12個月，皮瓣外形良好，感覺恢復至S2～S3，手功能按手外科學會上肢部分功能評定試用標準評定［1］:優16例，良3例。手部X線片顯示掌骨骨折線模糊或消失，移植骨全部存活。肱骨X線片復查顯示肱骨下段外側半已漸增粗，肘關節功能正常。

討 論

1 上臂外側骨皮瓣選擇 嚴重的手外傷，除了皮膚、深部軟組織缺損外，往往合并肌健、骨骼、關節或血管神經的缺損。通常先作皮瓣覆蓋創面，然后再作骨等組織的修復，由于移植骨塊無血供，產生骨不連的概率較高。雖然游離腓骨及髂骨修復四肢長段骨缺損已廣泛應用并取得了較好效果［2］，但用于修復手部骨缺損，效果不理想。另外，手部軟組織缺損多見，為了恢復其良好的感覺功能，常需用帶神經的皮瓣修復，有利于手的精細操作功能恢復［3］，鑒于以上原因，我們根據橈側副動脈的解剖特點［4］，設計帶橈側副動脈后支的肱骨下段骨瓣和上臂外側皮瓣，同時修復手部軟組織及掌骨缺損，效果明顯。我們認為，在修復手部軟組織缺損合并有骨缺損者，可首選此方法。

2 骨皮瓣優點 (1)血管解剖桓定，位置較表淺，解剖游離方便，該皮瓣與手背皮膚相近，且可攜帶神經以恢復感覺，故修復后外形與功能均較滿意。(2)骨塊帶血供，愈合快，術后可早期功能鍛煉，有利于手功能的恢復。(3)橈側副動脈為上肢非主干血管，切取后對上肢無功能影響。由于該皮瓣皮支較多，可同時設計一蒂供應2塊皮瓣及1塊骨瓣的復合組織瓣，用于修復手部掌、背側洞穿傷合并有骨缺損，本組應用4例，效果滿意。(4)供區與受區為同側肢體，采用臂叢麻醉就可完成手術，病人易于接受。本組有3例為第一掌骨合并有掌骨頭及軟組織缺損，術中掌指關節作了融合，術后隨訪功能為良，其余均為優。

3 供受區處理注意要點 供區切取時就保護好骨膜支，有部分骨膜支穿透骨膜表層肌肉，切取時可攜帶部分肌肉。切取骨塊時應多攜帶超過骨塊長寬各1～1．5cm的骨膜，一則可保證骨塊血運，二則移植骨固定后將該骨膜覆蓋于骨折斷端并與受區骨膜縫合，以利骨折端的骨愈合。切取骨瓣時應用電鋸，切忌用骨鑿粗暴鑿取，以免造成肱骨骨折。切取骨塊一般不超過6cm×1cm，因為橈側副動脈后支在肱骨上骨膜主要集中于肱骨下段6cm外側半范圍內。肱骨為臂部長骨，其特點為下端逐漸變寬，前后面呈扁平狀，因此，若切取過多會造成其生物力學的變化［5］。骨瓣切取后，肱骨下段髓腔出血較多，應用骨蠟徹底止血。術后常規石膏制動防骨折，另外，術中應保護好橈神經，避免損傷，我們的方法是先顯露橈神經。本組19例均采用延期修復，經清創抗生素敷料包扎，傷后3～7d后再作骨皮瓣移植修復。在手術中應注意以下問題:(1)皮瓣設計時應避免肌腱外露，同時各葉皮瓣面積不宜過大，以免造成皮瓣間皮膚壞死，還需充分考慮血各分支管蒂長度，避免分支騎跨，扭曲，過長等發生;(2)切取皮瓣時，應妥善保護好各分支血管及其皮支，如皮瓣分支血管口徑細小，彌散、皮支血管缺失不宜強行切取，以免失敗給患者帶來新的痛苦;(3)皮瓣切取后，供區應妥善縫合，可將拇展肌轉移覆蓋，提高植皮成活率;(4)在受區血管處理時，避免分支經隧道騎跨、扭曲、張力不均等，必要時切開隧道避免發生上述情況。應強調有多名熟練顯微外科醫師協同手術確保手術成功率［6］。

4 重視手部修復的功能恢復 本術式Ⅰ期修復手部軟組織及骨缺損，縮短了治療時間，有利于手功能恢復。在提高組織移植成功率的同時，我們在術前制定了完善康復計劃，術后及時進行系統康復訓練及治療，是提高療效的關鍵。

［1］潘達德，顧玉東，侍德，等．中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準［J］．中華手外科雜志，2000，16(3):130 －135．

［2］范啟申．皮瓣移植在手外科應用的經驗總結［J］．中華手外科雜志，2000，16(2):114 －116．

［3］彭忠，陸道軍，白慶發，等．指背神經分支島狀皮瓣在指腹缺損中的應用［J］．創傷外科雜志，2008，10(5):463．

［4］陳振光，余國榮，喻愛喜，等．橈側副動脈血管蒂肱骨遠端骨膜(骨)瓣轉位術［J］．中華顯微外科雜志，1995，18(3):190 －191．

［5］歐陽鈞，鐘桂午，蔣常文，等．肱骨下段內、外側骨瓣截取后的生物力學變化［J］．中國臨床解剖雜志，2000，18(1):75．

［6］彭忠，王建，陳皓，等．足背分葉皮瓣在手部多指軟組織缺損中的應用(附24例報告)［J］．淮海醫藥，2011，29(4):309－310．