改良后路小切口全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折57例

鄧萬洪，江 勇，崔 宏，梁開心

近年來，微創(chuàng)化后側(cè)小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)得到廣泛開展。我科2008年2月～2012年3月采用后路小切口施行全髖關(guān)節(jié)置換57例，發(fā)現(xiàn)其有創(chuàng)傷小、出血少、切口小、功能恢復(fù)快等優(yōu)點，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組57例，男性28例，女性29例;年齡63～83歲，平均72．7歲。身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20．1 ～27．8kg/m2，平均24．2kg/m2。致傷原因:跌傷52例，道路交通傷5例。其中新鮮頭下型股骨頸骨折27例(47．39%)，新鮮經(jīng)頸型股骨頸骨折17例(29．82%)，頭頸型13例(22．81%)。手術(shù)在傷后3～7d內(nèi)進行。

2 方法

2．1 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位，標記出大粗隆及小粗隆，兩者作連線，將其分成3等份，在近小粗隆1/3處向髂后上棘方向作切口，長約6～8cm。切開皮膚、皮下組織，沿切口切開臀大肌和闊筋膜。鈍性分離臀大肌，向遠端切開闊筋膜超過皮膚切口約1～2cm。沿梨狀肌上方用骨膜剝離器向前方分離臀小肌，將臀小肌從關(guān)節(jié)囊上分離。沿著梨狀肌窩切開梨狀肌和聯(lián)合腱。如需要可切開近側(cè)部分股方肌。內(nèi)旋患肢，貼近外旋肌群的肌止點切斷外旋肌群，并在肌肉斷端留置數(shù)針縫線作為標記。設(shè)計斜行“U”型行切開關(guān)節(jié)囊予以保留，開腹拉鉤將關(guān)節(jié)囊向上下牽開，關(guān)節(jié)盂唇予電刀切除。擺鋸小粗隆上1～1．5cm處截斷股骨頸，取出股骨頭。予兩開腹拉鉤向上下牽開切口，一Hohmann拉鉤放置于髖臼前緣以充分顯露;用髖臼銼磨至合適止(一般較術(shù)前所選的髖臼尺寸小2mm)。保持外展45°和前傾15°位置入髖臼，擰入2～3枚螺釘，安放髖臼內(nèi)襯。用牽開器抬高股骨近端并保護近端切口，在屈膝、屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋100°～105°位，水平位使用盒型骨刀從股骨大粗隆內(nèi)側(cè)鑿入股骨近端髓腔，去除骨質(zhì)，用髓腔銼擴髓至合適大小。保留合適的髓腔銼，插入試樣股骨頭，試復(fù)位髖關(guān)節(jié)。檢查下肢長度、股骨偏距、活動度和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性后，將髖關(guān)節(jié)再次脫位。植入股骨柄假體，安裝股骨頭，用打擊器打入，復(fù)位髖關(guān)節(jié)。最后一次測試肢體長度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動度和外展肌張力。沖洗止血后，用2．5mm鉆花在大轉(zhuǎn)子向梨狀肌窩鉆2個孔，在下肢處于旋轉(zhuǎn)中立位，用可吸收線將外旋肌(關(guān)節(jié)囊)縫合固定于大粗隆。放置1條引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

2．2 術(shù)后處理 術(shù)后雙下肢電動氣壓泵治療2次/d，常規(guī)穿彈力襪，皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓。引流管一般在術(shù)后48h內(nèi)拔除。術(shù)后第1d即進行臀肌、股四頭肌等長收縮練習(xí)，第3～5d行扶拐下地患肢部分負重練習(xí)，術(shù)后6周可棄拐行走。

3 結(jié)果 手術(shù)切口(7．5±0．8)cm，手術(shù)時間(73．6±13．5)min，術(shù)中出血量(263±108)ml，術(shù)后24h引流量(82±25)ml，接受輸血者有2例(3．5%)，人均輸血量14ml。未發(fā)現(xiàn)術(shù)中骨折劈裂、坐骨神經(jīng)損傷以及術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。切口Ⅰ期愈合，無切口感染或壞死。復(fù)查X線片均示假體位置良好。所有病例均隨訪7～43個月，術(shù)后6個月時按照Harris評分標準進行評估，得分75～98，平均91．1±4．9，功能優(yōu)良率為96%。

討 論

該手術(shù)切口較常規(guī)后外側(cè)切口下移，近似于股骨頸下緣體表投影，與處理髖臼顯露通道一致。通過此切口入路，不需大范圍切開臀大肌，只需上下對稱牽開臀大肌，便能很好顯露梨狀肌、上下孖肌及關(guān)節(jié)囊;避免盲目牽拉及大范圍剝離，導(dǎo)致軟組織嚴重損傷，真正體現(xiàn)微創(chuàng)理念;較常規(guī)后外側(cè)切口顯露，術(shù)中不需特別釘入髖臼釘，而是予兩開腹拉鉤向上下牽開臀肌、關(guān)節(jié)囊，一Hohmann拉鉤放置于髖臼前緣，將股骨側(cè)牽向遠側(cè);可充分顯露髖臼前后緣;直視下安置臼杯。由于保留關(guān)節(jié)囊，關(guān)節(jié)盂唇徹底切除尤為重要，以便能提高臼杯放置的精確度及順利放置內(nèi)襯。

對于股骨頸截骨，該切口可很好顯露股骨小粗隆，可準確在其上方1～1．5cm處截骨，在屈膝、屈髖、內(nèi)收、內(nèi)旋100°～105°位，水平植入股骨側(cè)假體，以滿足股骨頸前傾角10°～15°。該手術(shù)解剖位置重建恢復(fù)梨狀肌、上下孖肌，關(guān)節(jié)囊設(shè)計成斜行“U”型以保證無張力縫合，加強人工關(guān)節(jié)早期穩(wěn)定性，最大限度保存后群肌肉功能，較好維持髖關(guān)節(jié)周圍軟組織平衡，保護關(guān)節(jié)穩(wěn)定性［1］。

綜上所述，改良后路小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨頸骨折具有手術(shù)切口小、組織剝離少、創(chuàng)傷小，出血量少、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，患者髖關(guān)節(jié)功能明顯提高。

［1］高楊，肖東民，陸?。∏锌诒Ａ艉蠓疥P(guān)節(jié)囊人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床研究［J］．臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2012，11(1):49 －50．