外固定支架結合肌瓣轉移及負壓封閉引流治療脛骨平臺開放性骨折

余炳田，鄭季南，李 達，柯清輝

2007年7月～2011年8月我科收治SchatzkerⅠ～Ⅵ型脛骨平臺骨折21例，采用組合式外固定支架結合腓腸肌內側頭肌瓣轉移覆蓋小腿創面及負壓封閉引流治療，療效滿意，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組男性15例，女性6例;年齡20～55歲，平均34歲。道路交通傷10例，重物砸傷6例，墜落傷5例。全部為開放性骨折。按Schatzker［1］分類:Ⅰ型2例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例，Ⅳ型5例，Ⅴ型6例，Ⅵ型3例。合并損傷:外側副韌帶1例，內側3例;外側半月板損傷3例，內側5例;骨筋膜室綜合征1例;前后交叉韌帶損傷3例，脛骨髁間棘骨折1例。全部患者急診Ⅰ期行手術清創組合式外固定支架固定+腓腸肌內側頭肌瓣轉移覆蓋小腿創面+負壓封閉引流治療，Ⅱ期手術取大腿中厚皮片移植覆蓋修復創面。

2 治療方法 患者均在腰麻或硬膜外麻醉下進行。創口應盡早進行清創，可適當延長傷口以利清創及骨折復位，對于復位不理想塌陷關節面采用前方骨皮質處開窗，通過小骨膜剝離器撬撥復位，不穩定者可行有限內固定，如拉力螺絲釘、克氏針等。對關節面塌陷明顯而開窗撬頂復位后留有較大空腔者予同種異體骨或自體髂骨植骨。術中盡量少剝離骨折端周圍軟組織以免影響骨折血供。合并內外側副韌帶部分或完全斷裂者在清創后端對端縫合，部分挫傷者可隨骨折處自愈;半月板邊緣附著處斷裂予修補即可，嚴重碎裂常無法修補重建，只能摘除;前交叉韌帶損傷多以脛骨附著點撕脫，手術通過自脛骨上端前內側向脛骨髁間隆起突部鉆骨隧道，韌帶斷端以直徑0．3mm鋼絲固定，并將鋼絲引至固定于脛骨上端前內側;后交叉韌帶損傷多以脛骨髁間棘撕脫，予可吸收螺釘固定;腘動脈損傷血管受壓者加以松解，有斷裂處行修補或對端吻合;骨筋膜室綜合癥應積極切開減張。骨折復位穩定后采用組合式外固定架不跨關節固定，在C臂機透視引導下于內外側平臺關節面下方2cm骨量較多處交叉穿入2枚直徑3．5mm錐形螺紋半針，盡量將半針鎖住對側骨塊，也可用1枚全針于平臺關節面下方2cm貫穿固定，有利于骨折穩定及保持關節面平整，然后在小腿內側骨折遠端選定2個進針點，穿入3．5mm錐形螺紋半針，用直連接桿將遠端2枚半針及平臺內側半針連接固定，再將外側半針連于直連接桿上。最后，在C臂X線機透視下確認骨折復位滿意后，鎖定外固定支架，再根據脛骨外露部位清創皮膚肌肉等組織缺損情況，可行Ⅰ期肌瓣轉移覆蓋。切取肌瓣的范圍根據皮膚缺損大小設計。按肌瓣大小設計適當延長創口下內側緣，切開筋膜，從腓腸肌內外側頭之間劈開該肌，鈍性分離腓腸肌內外側頭與其深面比目魚肌之間的間隙，小心保護脛后血管神經束，從遠端切斷肌瓣并將帶血管蒂的腓腸肌內側頭肌瓣轉移到脛骨外露的創面上，注意血管蒂不能張力太大。肌肉皮瓣切取移位后，觀察顏色及滲血情況，并可根據情況調整肌瓣張力，消滅死腔，徹底止血。根據創面大小及形狀裁剪(武漢維斯第醫用有限公司生產)VSD材料覆蓋，使其置入創面后與創面充分接觸，較大創面可多塊VSD材料拼合，邊緣與創緣皮膚數針固定，外部用生物半透性薄膜黏貼覆蓋至完全封閉狀，負壓引流管接負壓吸引裝置，調節負壓范圍為150～200mmHg，維持負壓吸引5～10d。拆除VSD后根據創面肉芽生長情況決定再次清創VSD治療或是手術修復創面。對于創面肉芽組織新鮮、無感染者取大腿中厚皮片移植覆蓋修復創面。

3 術后處理 患肢抬高約30°，注意觀察:(1)VSD材料是否漏氣，若有則再用薄膜封閉;(2)引流管是否堵塞，若有則用生理鹽水或慶大霉素生理鹽水沖洗保護創面濕潤，防止敷料干結變硬;根據傷口分泌物細菌培養結果，選用敏感抗生素，觀察引流液及創面周圍皮膚情況。術后3～5d開始鍛煉股四頭肌收縮練習，根據骨折類型、X線復查結果，術后6～8周患者可下床扶拐不負重站立，3個月后可以適當進行負重練習，骨折愈合后拆除外固定支架，加強患膝關節功能鍛煉。

4 結果 本組21例，肌瓣均Ⅰ期成活，肉芽組織新鮮，游離中厚植皮成活，傷口全部愈合，無神經血管損傷、深部感染等并發癥發生，術后均獲得隨訪0．9～4年，平均2．2年，骨折全部愈合，未出現膝關節不穩。療效按照 Merchant評分標準［2］，根據疼痛、行走能力、步態、關節活動度、關節穩定性等5個項目進行綜合評分，本組優10例，良9例，可2例，差0例;優良率90．4%。

討 論

隨著高速交通工具的增多，以及建筑業的發展，脛骨平臺骨折是常見病。嚴重的脛骨平臺骨折有增加的趨勢。隨著現代骨科的發展，脛骨平臺骨折的治療理念不斷更新，從堅強的內固定轉變到生物學固定。有限切開、直接或間接復位、生物學固定是目前脛骨平臺骨折的治療方向。近年來外固定架的應用及發展為這個問題的解決提供了一個方向。外固定支架治療復雜性脛骨平臺骨折的優點:(1)可靠的固定骨折，組織損傷小，創口無異物存留，最大限度的保護了局部血液循環，有利于感染的控制;(2)操作簡便靈活，進針方向可選擇避開重要血管神經的安全部位。術后可早期功能鍛煉，視骨折愈合情況逐漸去除固定針或松開加壓固定;(3)外固定支架可根據治療需要對骨折端施加擠壓力、牽引力和中和力;(4)對于脛骨平臺開放性骨折，尤其合并嚴重軟組織損傷及大面積缺損Ⅰ期修復后或待Ⅱ期修復需長期換藥或合并有神經、血管損傷者，外固定架能使骨折得到有效固定，同時能對軟組織創面進行換藥引流、植皮等處理，這是外固定架的最大特點。在處理骨折方面，外固定架已顯示出其優點［3］。

對于開放性脛骨平臺骨折往往軟組織損傷及皮膚缺損很常見，由于血運的問題此處的皮膚缺損也較難處理。腓腸肌肌瓣覆蓋脛前中上1/3皮膚缺損創面十分有效［3］。腓腸肌內側頭肌瓣的主要特點:(1)有獨立的血管肌支供血，肌瓣血運豐富，能改善局部血液循環，抗感染力強;血管恒定、粗大、蒂相對較長，在不吻合血管的條件下即可旋轉達100°進行創面修復，操作比較簡單，同時兼有取材范圍大的優點，成人可達到25cm×10cm，遠端肌瓣則可覆蓋小腿中上1/3至中下1/3。(2)腓腸肌內側頭肌瓣移位手術后，小腿傷口愈合平整，不臃腫，外觀好。(3)腓腸肌內側頭為小腿三頭肌的一部分，主要功能是使足跖屈，手術中切斷移位后其功能由腓腸肌外側頭及比目魚肌代償，對小腿功能影響不大。(4)術后脛骨前有良好的覆蓋，組織豐厚彈性好，緩沖力強，抗外力作用強。(5)選用腓腸肌，肌瓣有較大余度調整長寬形狀，可較腓腸肌皮瓣明顯縮短手術時間，肌瓣較肌皮瓣可明顯提高生存能力，從而減少手術風險。局限性:需Ⅱ期手術植皮，較其他移植物是其缺點。肌瓣轉移后創面組織缺損易出現組織水腫，導致局部微循環障礙，影響創面愈合，在早期如處理不當易發展為慢性難愈合傷口致骨外露及骨髓炎發生。國內裘華德教授在1994年引進VSD技術，進行了大量的研究和臨床應用，該技術作為骨科和外科處理多種創面的標準治療模式［4］，在治療脛腓骨開放性骨折方面也取得明顯的臨床效果。對于Ⅰ期污染重、感染可能性高導致覆蓋困難創面，使創面完全封閉，阻止外部細菌侵入，充分引流炎性滲液，使肢體迅速消腫，改善毛細血管循環及血流狀況，提高局部循環的含氧量。同時，VSD可促進肉芽組織的生長，縮小創面、縮短肌瓣轉位準備時間，降低混合感染率和并發癥。與頻繁換藥的傳統處理方法相比，此技術無需創面換藥，不僅減少了醫務人員的工作量，更避免了因換藥給患者帶來的痛苦。

為保證手術成功需注意以下幾點:(1)創面要徹底清創與止血，清除失活及污染重的組織，確保創面清潔，可保一期治愈;(2)切取肌瓣要有足夠的長度，使肌瓣轉移后不致張力過大，否則將因張力大而壞死;(3)為了保持肌瓣血運，防止敷料壓迫肌瓣過緊，負壓一般＜200mmHg;(4)負壓引流過程要加強管理及觀察，若發現有大量血液被引出，需立即停止負壓，進行創面止血;間斷用慶大霉素+生理鹽水沖洗創面，防治創面感染及引流管堵塞;骨折要有合理的內固定或外固定，保持肢體相對穩定。

［1］ Schatzker J，McBroom R，Bruce D．The tibial plateau fracture．The Toronto experience 1968 ～ 1975［J］．Clin Orthop Relat Res，1979，(138):94．

［2］ Merchant TC，Dietz FR．Long－term follow－up after fractures of the tibial and fibular shafts［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1989，71(4):599－606．

［3］王顯勛，余國榮，喻愛喜．腓腸肌內側頭肌皮瓣修復脛前軟組織缺損傷［J］．中華顯微外科雜志，2008，31(2):135 －136．

［4］裘華德．負壓封閉引流技術［M］．北京:人民衛生出版社，2003:126．