杜寶俊教授運用桂枝茯苓湯治療男性疾病

閆朋宣，指導：杜寶俊

(中國中醫科學院西苑醫院 不孕不育科，北京 100091)

桂枝茯苓湯系《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》第2條:“婦人宿有 病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為 痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月血不也。所以血不止者，其 不去故也，當下其 ，桂枝茯苓丸主之”中桂枝茯苓丸變換劑型而來[1-2]。其為治療瘀血留滯胞宮、妊娠胎動不安、漏下不止的常用方，目前臨床主要運用于子宮肌瘤、卵巢囊腫、附件炎、慢性盆腔炎、月經不調、不孕癥等女性疾患[3-4]。杜寶俊教授為中國中醫科學院西苑醫院不孕不育科主任，從醫數十載，學識淵博、深諳經典，擅用經方，倡導“以癥審因、以因明證、以證立法、以法出方、以病定程”的診療思路，特別強調“以證立法”，不拘泥方劑治療疾病范圍，將桂枝茯苓湯運用于男科疾病中的少弱精子癥、勃起功能障礙合精索靜脈曲張、慢性前列腺炎等證屬血瘀型，療效顯著。

1 少弱精子癥

徐某,男，36歲，西安人，2011年11月5日初診。主訴：未避孕不育5年。患者結婚5年未避孕，性生活規律，勃起正常。2004年攻讀博士期間愛人懷孕，后由于工作原因行藥物流產。自訴2年前曾在本人單位附屬醫院檢查精液，精液質量差，并給予了藥物治療(具體不詳),但未予重視，按療程服用藥物。患者平素工作繁忙，經常熬夜。愛人33歲，半年來檢查各類項目均正常，特陪同患者前來就診。刻下癥：面色黯黃，腰部墜脹，少腹部間斷性墜痛，夜間較重，舌質暗，舌下脈絡迂曲，苔薄，脈弦細澀。彩超示睪丸、附睪、輸精管正常，無精索靜脈曲張；精液示密度6.4×106/mL，A：6.0%、B：8.4%、C：14.2%、D：71.4%。中醫診斷：艱嗣，證型：腎虛血瘀，瘀阻脈絡。西醫診斷：1)少精子癥；2)弱精子癥。治宜補腎活血，化瘀通精。處方：桂枝10 g，赤茯苓12 g，赤芍12 g，桃仁10 g，牡丹皮12 g，山茱萸15 g，山藥15 g，菟絲子10 g，覆盆子10 g，五味子10 g，黃精10 g。30劑，1劑/d，早晚分服。12月23日2診：自覺服藥后精力明顯充沛，腰部墜脹不適感已消失，少腹部墜痛偶有發生，納可，眠可，二便調，舌質略紅，苔薄，脈弦澀。精液示密度17.5×106/mL，A：11.4%、B：12.8%、C：25.3%、D：51.5%。上方加紅花10 g，紅景天20 g。30劑,囑患者治療期間注意飲食規律，盡量避免飲酒。2012年2月2日3診:諸癥已完全消失，但春節因飲食過膩，近日納差、口苦、遇肉類有干嘔感，舌淡紅，苔白，脈弦澀。精液示密度23.2×106/mL，A：26.2%、B：18.9%、C：27.5%、D：27.4%。調整處方為:桂枝10 g，白茯苓12 g，白芍12 g，牡丹皮12 g，柴胡10 g，黃芩10 g，山藥15 g，菟絲子10 g，黃精10 g，玉竹10 g，紅景天20 g。14劑，多進行有氧運動。

按：患者以未避孕不育5年為主訴，且愛人曾有受孕史、現檢查正常，患者嚴重少弱精子癥，可以判斷不孕主要原因在于男方。其癥見：面色黯黃，腰部墜脹，少腹部間斷性墜痛，夜間較重；舌暗，舌下脈絡迂曲，脈弦細澀，皆因血瘀停滯經絡所致。患者工作壓力較大，思慮勞倦過度則耗傷正氣，久則腎氣虧虛，無力推動血液運行，血行遲滯而成瘀，瘀血留滯，壅塞精道，泄精不利而致不育。腎虛為本，血瘀為標，但腎虛相對較輕，血瘀較重，治宜標本兼治，補腎活血，化瘀通精，相互為用，以增強生精之功能。2診癥狀明顯緩解，但仍有疼痛，說明瘀邪尚存，加紅花，且防過用活血藥傷及正氣，同時加用紅景天。紅景天具有健脾益氣，活血化瘀，糾正疲勞，改善精液作用，臨床運用宜大劑量，20～50 g效果最佳。3診患者已無癥狀且精液正常，但胃脘部不適，脈象仍澀，故仍以桂枝茯苓湯為主，取小柴胡湯之意，同時易赤茯苓、赤芍為白茯苓、白芍，合補氣健脾之品，使整方偏重于補養，以增加調養之功。現代醫學證明精子代謝周期為80 d 左右，故臨床治療少弱精子癥以3個月為1周期，導師強調臨床上應以中醫辨證施治為主，而現代檢查主要作用在于辨別疾病和衡量療效，在病機不變的情況下，一定要守住方，不必頻繁檢查精液，而反復調整方劑。

2 勃起功能障礙合精索靜脈曲張

李某，男，43歲，倉庫管理員，2012年4月12日初診。主訴：勃起障礙5年，加重伴陰囊潮濕3月余。自訴平素怕涼，既往無其他疾患，近5年來勃起功能明顯減弱，性刺激后不能勃起或勃起疲軟不能完成射精，射精不暢，呈間斷性射精。春節后癥狀明顯加重，伴有陰囊潮濕，特前來我科就診。刻下癥：勃起遲緩或疲軟，不能維持正常射精或射精不暢，陰囊潮濕，腹股溝區不適，睪丸墜脹或刺痛，適當運動后自覺減輕，脅肋脹悶竄痛，四肢發涼，舌質黯，苔薄白，脈弦細澀。彩超示左側精索靜脈管徑3.1 cm，右側精索靜脈管徑2.7 cm，無返流，瓦氏試驗(-)。中醫診斷：陽萎、筋瘤；證型：腎陽虧損，肝血瘀阻。西醫診斷：1)勃起功能障礙；2)精索靜脈曲張。方藥：桂枝茯苓湯合二仙湯加減：桂枝10 g，茯苓12 g，白芍12 g，桃仁10 g，牡丹皮12 g，仙茅12 g，淫羊藿12 g，巴戟天10 g，金櫻子10 g，海螵蛸10 g，刺蒺藜12 g，薏苡仁20 g，麥冬12 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。2診：患者自訴性功能明顯改善，晨勃明顯，能夠完成性生活，陰囊潮濕也已顯著緩解，但仍偶有不適，囑效不更方，上方加蒼術10 g，川牛膝12 g。14劑。3診:患者自訴已無不適，想繼續鞏固半月。建議其繼服上方10劑，如有不適，隨時就診。

按:患者以勃起障礙5年，加重伴陰囊潮濕3月余為主訴，癥見：勃起遲緩或疲軟，不能維持正常射精或射精不暢，陰囊潮濕，腹股溝區不適，睪丸墜脹或刺痛，適當運動后自覺減輕，脅肋脹悶竄痛，四肢發涼；其舌質黯，苔薄白，脈弦細澀，皆因陽氣虧損，血瘀停滯經絡所致。因工作性質，經常需要從事重體力勞動，先天之氣日漸虛損加之久勞耗氣，氣損及陽。一方面，腎氣虛無力推動血行，血行遲滯而成瘀，或因固澀無力，血離常道溢于經絡而為瘀；另一方面，因陽氣虧虛，陰寒內生，寒凝經脈，血脈不得溫養凝滯而致瘀；或因瘀血阻滯，氣機運行受阻，血液運行不暢，進一步加重血瘀。血瘀是精索靜脈曲張的病機，所以兩病病位是一致的。血停經絡，筋絡無法充盈則勃起遲緩或疲軟，不能維持正常射精或射精不暢；瘀血阻滯，氣機不暢則陰囊潮濕，腹股溝區不適，睪丸墜脹或刺痛，脅肋脹悶竄痛，適當運動后自覺減輕。單純補益腎氣則加重氣機阻滯，單純活血則正氣耗損，治則補腎活血并用，二仙湯補腎壯陽，桂枝茯苓湯活血逐瘀，合金櫻子、海螵蛸、刺蒺藜以增強斂陽之力，薏苡仁淡滲利濕，利于陰囊正常疏泄汗液，麥冬養肝腎之陰。全方行補并重，散斂結合，陰陽同調。瘀去則血暢，陽溫則血行，所以2診患者性功能明顯改善，晨勃明顯，但仍有陰囊潮濕，加蒼術、川牛膝，以取四妙散之功，加強祛濕之力，并使邪有去路。

3 慢性前列腺炎

褚某，男，23歲，IT職員，2012年7月6日初診。主訴：盆底部疼痛，尿頻、尿急半年，加重2周。患者平素吸煙、飲酒，有手淫史3年，1周3～4次，近半年來出現盆底部間斷性疼痛不適，久坐后加重，伴尿頻、尿急、尿分叉、尿滴瀝、排尿不凈感，曾在中關村某醫院診療，查前列腺液示：WBC：15～20/HP，RBC：0/HP，卵磷脂小體：++/HP。診斷為慢性前列腺炎Ⅲ型。給予輸液加前列腺局部注射治療(具體藥物不詳)2周。癥狀無緩解，反而自覺加重，前來我院就診。刻下癥見：骨盆部持續性疼痛不適，久坐后加重，伴尿頻、尿急、尿分叉、尿滴瀝、排尿不凈感，射精疼痛，精神抑郁，心情焦慮煩躁，眠差，多夢，舌質紅，邊有瘀點瘀斑，苔黃厚膩，脈澀。彩超示前列腺4.2 cm×3.1 cm×2.5 cm，殘余尿18 mL。中醫診斷：淋證，屬濕熱血瘀型。西醫診斷：慢性前列腺炎，慢性盆腔疼痛綜合征。方藥：桂枝茯苓湯合四妙散加減：桂枝10 g，赤茯苓12 g，白芍12 g，桃仁10 g，牡丹皮12 g，蒼術10 g，黃柏10 g，川牛膝12 g，薏苡仁20 g，白豆蔻12 g，延胡索10 g，車前子15 g(包煎)，虎杖12 g，甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。2診：自訴排尿不適諸癥基本消失，骨盆部疼痛略有緩解，但仍間斷性發作，舌脈如前。守上方去黃柏，加香附10 g，夏枯草15 g，7劑。3診：患者骨盆部疼痛明顯緩解，僅偶有發生，無其他不適，舌質紅，邊有瘀點瘀斑，苔略膩，脈澀。效不更方，囑繼服上方10劑，1劑/d,早晚分服。避辛辣、煙酒，戒手淫。

按：患者手淫3年，1周3～4次，長期欲念不遂，氣機阻滯，血液運行不暢而成瘀，久郁則生熱，煎灼血津，津液不足，虛熱內生，血液稠滯而成瘀，故盆底部間斷性疼痛不適，久坐后加重。患者年輕，不慎保養，吸煙飲酒、熬夜、喜食肥甘，濕熱內生，下注精道，清·吳謙《醫宗金鑒·雜病心法要訣》指出：“濁在精竅溺自清，穢物如膿陰內疼，赤熱精竭不及化，白寒濕熱敗精成”，所以尿頻、尿急、尿分叉、尿滴瀝、排尿不凈感。濕熱血瘀相互為患，則射精疼痛。使用已淘汰的局部治療方法加重了前列腺炎癥和局部腫脹，損傷精道，瘀血停滯，則前列腺腫大、殘余尿增加，骨盆部疼痛由間斷性轉為持續性。致使患者精神緊張、心情抑郁，肝郁氣滯，久郁化火，火邪最易動血傷神，則患者心情焦慮煩躁，眠差，多夢。舌質紅，邊有瘀點瘀斑，苔黃厚膩，脈澀也證明患者乃濕熱、血瘀共同作用所使。實邪當以祛為主，治宜清熱利濕，活血化瘀。桂枝茯苓湯用赤茯苓以加強活血之功，用白芍合甘草以調和肝脾，緩急止痛；四妙散合白豆蔻既可增加祛濕之力，又可健脾護胃，標本兼治，并有三仁湯之意，使邪去有通路，同時通過中焦、下焦加強清利濕熱之效，另合延胡索、虎杖理氣活血止痛，車前子、虎杖清熱解毒、清利濕熱以緩解患者之痛苦，減輕心理壓力。2診患者排尿不適諸癥基本消失，骨盆部疼痛有所緩解，但仍間斷性發作，守上方去黃柏，加香附、夏枯草，進一步加強理氣活血、消癥散結功效，全方清消為主，清不忘護胃氣，消不忘補正氣，散補相合，相得益彰。

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[3]李永麗.桂枝茯苓丸治療慢性盆腔炎56例[J].河南中醫學院學報,2004,112(19):60.

[4]牛頌歌.康婦消炎栓聯合桂枝茯苓膠囊治療慢性盆腔炎83例療效觀察[J].長春中醫藥大學學報,2010,26(4):564-565.