年齡相關性黃斑變性辨證分型

劉嘉立

(上海市中醫醫院,上海 200071)

年齡相關性黃斑變性(AMD)，是一種與年齡增長相關性極強的黃斑疾病，是由視網膜色素上皮細胞和視網膜退行性變引起的眼底進行性病變，可導致不可逆性視力下降或致盲[1]。隨著人口老齡化和環境因素的惡化，其發病率在逐年攀升[2]。中醫藥治療本病具有一定優勢和特色，對其病因病機有了很多新的認識，在辨證分型方面具有獨特的見解。綜述如下。

1 臟腑辨證

AMD在中醫眼科學屬“視瞻昏渺”“視直如曲”等病證范疇。《靈樞·大惑論》云：“五臟六腑之精氣，皆上注與目而為之精。”明確指出了眼與臟腑關系密切。

1.1 脾與AMD的關系 黃斑屬于足太陰脾經:其一，脾主黃色，黃斑部在無赤光眼底鏡下或離體眼球上呈淡黃色；其二，中醫學認為中央為土屬脾，黃斑在視網膜正中，故屬脾經。李東垣《蘭室秘藏》曰：“夫五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目，脾為諸陰之首，目為血脈之宗……故脾虛者，五臟六腑之精氣皆失所司，不能歸明于目”。

脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾升胃降，納運相得，化生并輸布精氣于目竅，則目視精明。如脾胃虛弱，精氣生化乏源，氣血不能上榮于目，黃斑失養，則可出現黃斑色素紊亂、中心凹反光消失，癥見視物模糊，并伴有頭暈耳鳴、腰膝酸軟、雙目干澀等。據此，陸萍等[3]通過柔肝健脾、滋陰養目方治療肝郁脾虛之AMD。莊曾淵[4]通過分期辨證認為AMD早期表現為黃斑區組織退變，出現玻璃膜疣，伴有神疲乏力,納少便溏，食后腹脹者屬脾氣虛，當以參苓白術散益氣健脾；王躍進[5]通過使用健脾化瘀湯治療脾虛血瘀之AMD,以達到健脾、化瘀、散結、明目的作用。脾虛則后天失養，脾失健運則水濕內停，聚而成痰，故劉玲等[6]用加味生脈散治療脾虛痰郁之AMD以健脾養陰，化痰散結。因此認為，黃斑變性多與脾的運化功能失調關系密切，在脾虛同時，可伴有肝郁、痰濕、血瘀之征。

1.2 肝與AMD的關系 目為肝之竅，肝受血而能視，雖然五臟六腑之精氣皆上濡于目,但以肝血的濡養最為重要[7]。肝為血海，精血互生。肝經上連目系。老年體衰,肝腎不足，精血虧虛，黃斑失養，則發生老年性黃斑變性。

1.3 腎與AMD的關系 腎為先天之本，腎藏精，受五臟六腑之精而藏之，只有腎精充足,五臟六腑之精氣才能上注于目,而目視精明[8]。《素問·上古天真論》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎為先天之本，精充目明，人的衰老與腎精匱乏密切相關，故傳統中醫學理論認為年齡相關性黃斑變性多責之于腎臟的虛衰。

肝主藏血，且肝腎同源，精血互生，具有儲藏血液和調節血量的功能。中醫學認為，年齡相關性黃斑變性屬內障范疇，而內障屬于瞳神疾病，瞳神與肝腎密切相關。肝與腎關系密切，腎藏精，肝藏血，精與血二者相互為用，相互滋生，故有肝腎同源之說，因此應當肝腎同治。朱丹溪在《陽有余陰不足論》中指出：“年至四十，陰氣自半”，可見年老體衰，肝腎陰虛，乃黃斑變性之本。推測視網膜色素上皮萎縮、功能衰退，玻璃膜疣形成，與肝腎陰虛、瞳神失養密切相關。治宜滋補肝腎,益精明目。申進亮[9]認為干性黃斑變性多因人步入老年之后，各個臟器的功能逐漸減退，肝腎虧虛，氣血虛弱，津液干涸，精氣不足，眼目失于養護，造成視力緩慢下降。肝腎虧虛者應用駐光湯或明目地黃丸治療。綜上可知，中醫認為肝、脾、腎三臟功能失調與AMD發病機制相關較甚。

2 氣血辨證

《靈樞·決氣》中指出：“緣氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血郁也，氣虛氣脫者，目不明。”說明氣血不和是導致黃斑變性“目不明”病變的主要病因。因氣虛、血虛形成血脈空虛或血流不暢，甚者發生血瘀；或氣虛無以運血，視網膜失養，視網膜脈絡自救，從而發生血絡叢生，變生新生血管。氣虛不足以推動血行，瘀血阻滯而出現黃斑區出血。

《景岳全書·雜證謨·血證》認為：“血本陰精，不宜動也，而動則為病。血主營氣，不宜損也，而損則為病。蓋動者多由于火，火盛則逼血妄行；損者多由于氣，氣傷則無以存。”張景岳據此進一步指出：“故治血證須知其要，而動血之由，惟火與氣耳。故察火者但察其有火無火；察氣者但察其氣虛氣實。知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣。”明確地說明了血證的原因無非是“火盛”或“氣傷”兩方面[10]。

《內經》中云：“氣血不和，百病乃變化而生”。目之所以能夠視萬物，全賴于氣血調和。故唐由之[11]認為氣虛、血虛、氣滯、血瘀均能導致該病的發生。在治療上將“氣血理論”應用于臨床，治療從調理氣血的關系入手，既重視涼血止血、活血、養血，又不忘補氣、行氣，固腎明目。最終達到氣血調和，脈道通暢，目視睛明的目的，并結合眼底表現進行微觀辨證。認為早、中期以陰虛火旺型和瘀血內阻型為主，晚期以痰瘀互結型為主。

3 虛實辨證

莊曾淵[4]認為，在老年性黃斑變性晚期，脈絡膜新生血管形成，見黃斑出血及滲出，其病以脾、肝、腎虛為本，或合并瘀、痰或濕為標，但其本質是因虛所致，故為本虛標實之證。治療當以“標本兼治、扶正祛邪”為原則，或滋陰降火，或利濕化痰，或活血化瘀，或軟堅散結為治。在AMD早期主要以虛證多見,肝血虛全身表現為頭暈耳鳴、肢體麻木，治以養血補肝，用補肝散加味；腎陰虛表現為腰膝酸軟、健忘遲鈍，治以補腎益精，用六味地黃丸和七寶美髯丹；脾氣虛表現為神疲乏力、納少便溏，治以益氣健脾,用參苓白術散加減。AMD晚期表現為血證，心肝火旺表現為心煩易怒、口干口苦，治以清火止血，用知柏地黃湯和十灰散；瘀血阻滯表現為反復出血、日久成塊，治以行氣活血利水，用血府逐瘀湯；痰瘀互結表現為頭暈胸悶、痰多咳嗽，治以化痰祛瘀，用活絡通瘀，化痰散結藥。

綜上所述，年齡相關性黃斑變性是眼科一種常見致盲性眼病，并發癥較多，西醫尚無理想的治療方法，中藥治療此病具有很好的療效，但是關于中藥對此病的作用機理研究較少，在今后的工作中應當進一步深入研究對AMD的病因、病機及中藥治療機制。

[1]劉紅宇.中醫藥治療年齡相關性黃斑變性的研究概況[J].亞太傳統醫藥,2011,7(2):162-163.

[2]Wang Y,Wang V M,Chan C C.The role of anti-inflammatory agents in age-related macular degeneration treatment[J].Eye,2011,25:127-139.

[3]陸萍,鄒菊生,阮雯潔,等.柔肝健脾、滋陰明目法治療萎縮性老年性黃斑變性的隨機對照臨床研究[J].上海中醫藥雜志,2012,46(6):71-73.

[4]張紅,莊曾淵.莊曾淵分期辨證治療老年性黃斑變性經驗[J].中國中醫眼科雜志,2011,21(2):104-105.

[5]王躍進.健脾化瘀湯治療老年性黃斑變性44例[J].中國中醫藥現代遠程教育,2012,10(13):44-44

[6]劉玲,鐘瑞英,于藍.加味參脈散治療萎縮型老年性黃斑變性152例[J].光明中醫,2012,27(4):706-707.

[7]李波,張波濤,李傳課,等.滋陰明目丸治療濕性老年性黃斑變性的臨床觀察[J].中國中醫眼科雜志,2007,17(6):311-314.

[8]焦乃軍.針刺治療老年性黃斑變性療效觀察[J].中國針灸,2011,31(1):43-45.

[9]申進亮.駐光湯治療干性老年性黃斑變性100例[J].陜西中醫,2011,32(4):458,461.

[10]王莉,梁鳳鳴,韋芳寧,等.年齡相關性黃斑變性的辨證論治探討[J].新中醫,2011,43(1):9-10.

[11]周尚昆,鐘舒陽,王慧娟,等.唐由之治療濕性老年黃斑變性經驗[J].遼寧中醫雜志,2011,38(1):34-35.