中西醫(yī)結(jié)合診治木村病合并丙型病毒性肝炎

潘 哲,程緯民，指導(dǎo)：韋艾凌*

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腫瘤血液科，南寧 530023)

Kimura病又叫木村病，是一種原因不明的慢性進(jìn)行性免疫性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多見于嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。木村病為臨床少見病，易誤診，未經(jīng)淋巴結(jié)活檢的誤診率高。本院于2012年11月用中西醫(yī)結(jié)合方法診治1例木村病合并濕疹及慢性輕度丙型病毒性肝炎患者，獲得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病案舉例

虞某，男，24歲，2年前無明顯誘因右側(cè)頜下出現(xiàn)數(shù)個(gè)隆起包塊,最大2 cm×2 cm，無壓痛，質(zhì)軟，無進(jìn)行腫大，移動(dòng)度可，無發(fā)熱畏寒，無身目黃染等其他自覺癥狀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治予消炎藥治療(具體診斷及用藥不詳)后腫塊縮小，疼痛稍減,但是不久病情又反復(fù)。4月前雙側(cè)頸部腫物增大，右側(cè)明顯，皮色正常；雙下肢濕疹，瘙癢，皮損,表面出現(xiàn)血痂。余無其他明顯自覺癥狀。曾經(jīng)多次在外院治療(具體診斷及用藥不詳)，治療效果不佳，今患者為求系統(tǒng)治療到我院就診，11月7日收住我科。入院癥見:精神好、納寐可，二便調(diào)，無發(fā)熱畏寒，無惡心嘔吐，無胸悶心慌，體質(zhì)量無明顯下降。

查體：體溫：36.2 ℃，心率：84次/min，呼吸：20次/min，血壓：110/70 mmHg。神清，查體合作，皮膚及鞏膜無明顯黃染。雙側(cè)耳后、頸部及鎖骨上可觸及數(shù)個(gè)腫大橢圓形淋巴結(jié)，質(zhì)中，部分融合，邊界不清，最大約2.0 cm×3.0 cm，無竇道和瘺管，口腔內(nèi)壁可見數(shù)個(gè)潰瘍面。心肺查體未見異常體征，腹平軟無明顯異常。肝脾肋下未及，四肢無水腫，雙下肢濕疹，伴有瘙癢，皮損表面出現(xiàn)血痂。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：陰性。

輔助檢查：血常規(guī)：Hb 147 g/L，WBC 10.7×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞4.76×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對值37.81%。多次復(fù)查大便常規(guī)：未找到蟲卵，排除寄生蟲感染。免疫：均陰性。甲狀腺功能檢查、腫瘤5項(xiàng)均未見明顯異常。血沉:5 mm/h，HCV(+)。頸部及胸部CT平掃加增強(qiáng)：雙側(cè)頸部見廣泛淋巴結(jié)影，部分腫大，最大直徑約1.3 cm，輕度強(qiáng)化，未見明顯融化征象，縱膈未見占位性病變，也無淋巴結(jié)影。雙側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢示：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)紊亂，彌漫性淋巴細(xì)胞增生，生發(fā)中心擴(kuò)大，組織細(xì)胞增生，副皮質(zhì)區(qū)大量成熟嗜酸性粒細(xì)胞侵潤，偶見微膿腫形成，小靜脈增生伴血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，但未見明顯的上皮樣內(nèi)皮細(xì)胞。免疫組化：CD21、CD10、BCL-6、Ki67生發(fā)中心陽性；S-100、CD34、CD3、CD20、CD79散在陽性；BLC-2、CD30、cyclinD1、CD1a、CD15、cxcl-13陰性。診斷:根據(jù)組織病理圖像，結(jié)合發(fā)病年齡、性別、部位和免疫組化結(jié)果，西醫(yī)考慮診斷為：Kimura病(嗜酸性淋巴肉芽腫或木村病)。中醫(yī)診斷：惡核，痰瘀互結(jié)證。

診治經(jīng)過：西藥予地塞米松10 mg靜滴5 d后，改用潑尼松片30 mg/d口服，持續(xù)7 d，14 d后出院，改用10 mg/d口服，持續(xù)30 d。囑患者定期每月至我院門診復(fù)診；中醫(yī)治療:以化痰散結(jié)，祛瘀解毒為基本治則。處方：海藻10 g，昆布10 g，延胡索15 g，金鈴子15 g，黨參25 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草6 g，豬殃殃30 g，羊蹄根30 g，貓爪草30 g，隨癥加減。1劑/d，水煎取300 mL，早中晚分服，飯前39 min溫服，連服14 d；出院時(shí)帶中藥30劑。囑每劑煎2次，每次取300 mL，每日早中晚各服100 mL,飯前30 min溫服，2 d服完。連服60 d。2個(gè)月后隨訪，患者淋巴結(jié)無腫大，疼痛消失。

2 討論

本案病人同時(shí)伴有雙下肢濕疹，病毒性肝炎(慢性丙肝輕度)，較罕見。本病病因尚未完全明了，是免疫性疾病，還是感染性疾病始終沒有定論[1-2]。結(jié)合患者既往有濕疹病史，血中嗜酸性粒細(xì)胞增多，濕疹多為變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，病程長，易復(fù)發(fā)，治療難度大，血中嗜酸性粒細(xì)胞不同程度的增高是反映該病嚴(yán)重程度的一個(gè)重要指標(biāo)之一，其增多是否會(huì)有導(dǎo)致本病的可能，且患者自身攜帶丙肝病毒，病毒進(jìn)入宿主細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞免疫依賴致敏T淋巴細(xì)胞及活化的巨噬細(xì)胞。T細(xì)胞中主要發(fā)揮作用的是細(xì)胞毒(Tc細(xì)胞)，肝臟在先天性和獲得性免疫應(yīng)答中起重要作用，肝臟中具有多孔動(dòng)態(tài)內(nèi)皮，促進(jìn)了抗原加工和細(xì)胞間相互作用，存在大量的巨噬細(xì)胞，含有特殊的淋巴細(xì)胞群，因?yàn)榇蠖鄶?shù)HCV感染患者,體液和細(xì)胞免疫應(yīng)答都是很積極的，也會(huì)出現(xiàn)多變的細(xì)胞免疫應(yīng)答，導(dǎo)致CD4+和CD8+細(xì)胞的出現(xiàn)。患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大的肝外表現(xiàn),肝外表現(xiàn)機(jī)制仍不明確，HCV表面蛋白E2能結(jié)合到細(xì)胞膜蛋白CD81上，其次,HCV可以通過感染B淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和多形核淋巴細(xì)胞但非T淋巴細(xì)胞、而與免疫系統(tǒng)相互作用，導(dǎo)致系統(tǒng)性疾病，其表現(xiàn)多為淋巴增生或自身免疫性疾病[3-4]。嗜酸性粒細(xì)胞增多會(huì)通過釋放細(xì)胞毒性物質(zhì)造成組織損傷，包括：陽離子蛋白、酸性磷酸酶、硫酸酯酶、炎性細(xì)胞因子前體、花生四烯酸衍生物等。由于嗜酸性粒細(xì)胞的黏附性較強(qiáng),易于離開血液循環(huán)進(jìn)入組織并停留，嗜酸性粒細(xì)胞過多時(shí)，伴有淋巴細(xì)胞增殖[5]。本病應(yīng)與淋巴瘤、干燥綜合征、嗜酸性肉芽腫、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥等相鑒別。

根據(jù)患者的臨床癥狀歸屬中醫(yī)的“惡核”“瘰疬”“癭病”范疇。以化痰散結(jié)，祛瘀解毒為基本治則。方中海藻、昆布化痰散結(jié)；延胡索、金鈴子行氣祛瘀；黨參、白術(shù)、茯苓、甘草四君子健脾益氣；豬殃殃、羊蹄根、貓爪草清熱解毒。諸藥配伍合理對癥而收效。

筆者體會(huì)，臨床上患者出現(xiàn)無痛性頸部淋巴結(jié)腫大，伴有外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高者，應(yīng)考慮到木村病的可能，應(yīng)做淋巴結(jié)病理檢查并進(jìn)行相應(yīng)的鑒別診斷，才能明確此診斷。木村病為少見病，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)癥狀進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，中藥結(jié)合西藥，綜合治療，才能提高療效、減少激素的用量，縮短療程[6-7]，預(yù)防激素的不良反應(yīng)、防止復(fù)發(fā)及其合并疾病的加重。

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