從“痰瘀伏邪”干預(yù)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛驗(yàn)案

李雙娣

(長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長春 130021)

筆者以“痰瘀伏邪”說為依據(jù)，干預(yù)治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，療效顯著。茲舉例介紹如下。

1 病案舉例

王某，男，84歲。2年前因“陣發(fā)性胸悶痛3年，加重3 d”于2011年5月3日初診。既往有高血壓病病史3年，最高血壓可達(dá)180/100 mmHg，間斷口服北京降壓零號,平時(shí)血壓控制尚可，否認(rèn)糖尿病病史。時(shí)癥：陣發(fā)性心前區(qū)疼痛，活動后加重，伴氣短，乏力，口干，舌質(zhì)隱青，苔白厚，體胖大，邊緣有齒痕，脈沉滑。查體：血壓130/80 mmHg，心率58次/min，節(jié)律規(guī)整，心音弱，余心肺查體(-)。輔助檢查：心電圖示：Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05 mV。心彩提示：主動脈內(nèi)徑22-36-30 mm，左房內(nèi)徑36 mm，右室內(nèi)徑24 mm，室間隔厚度10 mm，左室舒末徑45 mm，左室后壁厚度10 mm，右房內(nèi)徑47 mm×34 mm，主肺動脈內(nèi)徑22 mm，EF66%，未見明顯節(jié)段性運(yùn)動障礙。診斷為：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級，高血壓病3級(極高危險(xiǎn)組)。西藥常規(guī)給予抗血小板聚集、抗凝、穩(wěn)定斑塊、降壓治療,并根據(jù)痰瘀伏絡(luò)的理論，給予益氣化瘀，豁痰通絡(luò)中藥湯劑口服，方藥如下：瓜蔞25 g，薤白15 g，清半夏15 g，竹茹15 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，羌活15 g，丹參15 g，降香15 g，川芎15 g，砂仁10 g，水煎，每日2次，口服。入院13 d后該患突發(fā)“急性下壁、右室及后壁心肌梗死”，當(dāng)時(shí)心電圖示:室上性心律，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段上抬0.1～0.2 mv，T波倒置，I、avL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05～0.2 mv，多次發(fā)生室顫、血壓下降及瞳孔散大等危重癥候，按常規(guī)升壓、除顫、提升心率等藥物治療后患者搶救成功，各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定。隨之出現(xiàn)喘促、咳嗽、尿少等左心衰癥狀，進(jìn)而應(yīng)用抗炎、利尿、強(qiáng)心等常規(guī)治療方法。該患住院總時(shí)間為33 d，出院時(shí)患者無胸悶痛，無咳嗽咯痰，聽診心音低鈍，雙肺聽診右下肺可聞及散在濕羅音，左下肺偶可聞及散在濕羅音，未聞及干鳴音，心電圖:Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段基本回落至基線，q波形成，T波倒置，V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.05～0.1 mV。之后常規(guī)口服阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、間斷口服利尿劑及間斷口服益氣化瘀，豁痰通絡(luò)中藥湯劑。每3個(gè)月門診隨訪1次，已連續(xù)隨訪2年，2013年3月25日隨訪患者胸悶痛癥狀改善，偶見呼吸困難及活動后加重等癥狀，但程度逐年減輕，血壓、心率控制良好。

2 討論

急性心肌梗死患者50%的死亡大致發(fā)生在發(fā)病后1h內(nèi)，其原因多為心室顫動,全世界急性心梗死亡率的下降得益于CCU的設(shè)立、再灌注治療及藥物治療的進(jìn)展。由于我院暫時(shí)不具備CCU病房，并缺乏血運(yùn)重建的設(shè)備支持，全院急性心梗藥物搶救(非溶栓治療)成功例數(shù)鳳毛麟角。而由急性心梗導(dǎo)致的急性或慢性心力衰竭，又是對患者生命設(shè)置的第二道關(guān)卡。該患者病史2年，入院前心臟方面一直未用相關(guān)藥物干預(yù)，而入院后即應(yīng)用“益氣化瘀，豁痰通絡(luò)”的中藥湯劑，配合相關(guān)西藥治療，加之搶救及時(shí)，最終使患者平安度過兩個(gè)難關(guān)，通過后期治療，病情趨于穩(wěn)定。根據(jù)國醫(yī)大師任繼學(xué)教授提出的“伏邪內(nèi)藏，逆于肉腠，瘀結(jié)成毒”在心病辨證體系中的重要致病作用，應(yīng)用中醫(yī)整體觀念與辨證理論的優(yōu)勢，逐漸形成以“痰瘀伏絡(luò)”學(xué)說為中心的診治模式，并給予早期干預(yù)心血管事件提供了新的診療思路。且通過大量的薈萃分析得出，伏邪(伏痰、伏瘀)的病理狀態(tài)自始至終存在心血管疾病的發(fā)生發(fā)展的全過程中。

針對伏邪，任繼學(xué)教授提出“男女媾精，陽氣不足”的假說，認(rèn)為先天伏寒于腎，寒邪(虛寒)存于虛處，在后天環(huán)境、社會等因素的影響下，表現(xiàn)出動態(tài)的發(fā)病規(guī)律，進(jìn)而引發(fā)伏痰、伏瘀、氣滯等后天伏邪的逐漸產(chǎn)生，形成同一疾病共性的不同個(gè)性。心系疾病往往只在出現(xiàn)典型的臨床癥狀時(shí)才能被加以辨識，在臨床前期，伏邪內(nèi)藏，而有伏痰、伏瘀，蘊(yùn)結(jié)成毒，伏于血絡(luò)，而正能勝邪，邪氣內(nèi)藏，伏而待發(fā)；臨床期(急性期或發(fā)作期)正不勝邪，觸動而發(fā)；緩解期(穩(wěn)定期)正能勝邪，邪氣內(nèi)藏，伏而待發(fā)(低水平的平衡)。因此伏邪內(nèi)藏或觸動是牽扯各級心血管事件發(fā)生發(fā)展內(nèi)在聯(lián)系的繩索，抓住伏邪多與痰瘀相關(guān)的共性，應(yīng)用中醫(yī)中藥療法在病變的不同時(shí)期，把握從痰瘀伏絡(luò)的理論方向，以益氣化瘀，豁痰(化飲)通絡(luò)為主要治療原則，進(jìn)行隨證用藥，早期干預(yù)[1]。

根據(jù)多項(xiàng)臨床流行病學(xué)調(diào)查，痰瘀伏邪病人占冠心病病人門診量的20%～30%，針對這一共同的致病特點(diǎn)，中藥辨證治療顯著提高心血管疾病的臨床療效，并改善預(yù)后。根據(jù)中藥難以長期口服的弊端，給予每2～3周停藥1周的靈活間歇服藥方法，對伏痰伏瘀及整個(gè)心血管事件進(jìn)行最大程度的干預(yù)及治療。

綜上，心血管疾病鏈，是一系列事件的積累，不及時(shí)治療，最終將不可避免地演變?yōu)楣跔顒用}疾病，引起終末期心力衰竭導(dǎo)致死亡。經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及文獻(xiàn)薈萃分析結(jié)合臨床實(shí)踐觀察，總結(jié)出痰瘀伏邪與心血管疾病鏈的相關(guān)性最為密切，它不同程度地存在于疾病鏈的整個(gè)結(jié)構(gòu)之中，是影響著疾病向良性或惡性方面轉(zhuǎn)歸的重要因子，而心血管各疾病發(fā)生傳導(dǎo)的主要機(jī)制則是痰瘀伏邪，其病位在絡(luò)脈，與五臟相關(guān)。痰瘀之邪，伏于血絡(luò)是心血管疾病治療的重要靶標(biāo)。氣虛是其發(fā)展的重要條件，痰瘀伏邪，病性屬陰，易阻氣機(jī)，損傷陽氣，導(dǎo)致氣虛絡(luò)滯，痰瘀伏絡(luò)之病變。以伏邪多與痰瘀相關(guān)為突破口，把握伏邪的致病特點(diǎn)，遵循伏邪的致病規(guī)律，給予有針對性的中醫(yī)藥辨證治療，遏制心血管事件的傳導(dǎo)，早期取得干預(yù)甚至打斷疾病鏈傳導(dǎo)發(fā)展的主動權(quán)，勢必能有效地降低心血管事件的發(fā)病率和死亡率，為中醫(yī)藥全面干預(yù)心血管疾病鏈新對策尊定基礎(chǔ)。

[1]牟宗毅，張茂云，陳顥.冠心病不穩(wěn)定型心絞痛痰瘀伏邪本質(zhì)探索[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,29(4):711-722.