重癥肌無力行胸腺切除的圍手術期護理體會

胡勤榮

（長江大學荊州臨床醫學院 荊州市中心醫院心胸外科，湖北 荊州434020）

重癥肌無力（MG）是一種由神經肌肉接頭處神經遞質傳遞障礙所導致的一種自身免疫性疾病，嚴重時可發生肌無力危象（MGC）。該病死亡率較高，部分患者經口服抗膽堿能藥物或激素治療可獲暫時性效果。有資料表明胸腺病變可能與MG存在一定關系［1］，胸腺切除是目前公認的治療重癥肌無力較為有效的方法之一。文獻報道，手術行胸腺切除治療重癥肌無力總有效率可達60%～80%。胸腺切除術后大多數病人可獲得良好的遠期效果［2］，但許多MG病人難以耐受手術的打擊，圍手術期容易出現肌無力癥狀加重，甚至發生肌無力危象甚至死亡。我院2008至2011年期間對21例MG患者進行胸腺切除手術，無手術及住院期間死亡，取得滿意效果?，F將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組21例，男15例，女6例。年齡15～65歲，平均35.5歲。全身型8例，僅表現為眼肌型13例。伴有胸腺瘤10例，胸腺鱗狀細胞癌1例。術后均保留氣管插管回監護室給予呼吸機輔助呼吸，4例術后1周仍不能脫呼吸機者行氣管切開術，發生肌無力危象5例。20例術后恢復良好，肌無力癥狀不同程度緩解出院，1例因長時間不能撤機家屬放棄治療出院。

1.2 方法

術前常規給予口服溴吡斯的明治療，肌無力癥狀改善不明顯者可加用激素，根據患者癥狀調整藥物用量，肌無力癥狀明顯改善后1周左右行手術治療。本組病例中有15例采用在胸腔鏡下行胸腺擴大切除術，6例采用全麻下胸骨正中切口開胸手術，切除范圍均包括完整胸腺以及前縱隔所有脂肪組織［3］。1例患者胸腺腫瘤巨大，侵犯上腔靜脈以及右上肺，術中行上腔靜脈置換加右上肺葉楔形切除。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 健康教育 吸煙患者應戒煙2周以上，減少氣道分泌物。向患者講解術后深呼吸及有效咳嗽的重要性，指導有效咳嗽和深呼吸的相關訓練方法。

2.1.2 心理護理 MG好發于青壯年，一般病程較長，多數患者對手術存在恐懼、緊張情緒，可加重呼吸肌無力甚至誘發肌無力危象。護理人員應主動與患者交流，疏導不良情緒，向患者講解手術的必要性、術后恢復過程和預后，關懷、鼓勵患者以建立對手術治療的信心，讓患者以良好的心態接受手術。

2.1.3 術前用藥 抗膽堿酯酶藥的用量及方法是否合適，對術后病情恢復很重要［4］，用藥過程中應嚴密注意，有無腹痛、腹瀉、出汗、唾液分泌增加等藥物不良反應。合并感染病人術前給予抗生素治療，首選β－內酰胺類抗生素，禁忌使用氨基糖甙類抗生素。術前常規靜脈應用同時霧化吸入沐舒坦，以促進排痰，改善呼吸狀況。

2.1.4 術前準備 手術當天禁食但不禁藥，本組患者術前常規留置胃管，以備術后當天用藥以及便于腸內營養。

2.2 術后護理

2.2.1 一般監測 術后給予持續心電、無創血壓、血氧飽和度監測，重癥患者行橈動脈置管血壓監測，密切觀察患者生命體征、意識，以及皮膚的色澤、溫度、濕度和四肢肌力的變化，同時注意傷口滲血及胸腔引流管引流量情況，觀察有無出血。

2.2.2 機械通氣的護理 本組患者術后均保留氣管插管回監護室行呼吸機輔助呼吸。我院采用SI MV（同步間歇指令通氣）模式，潮氣量設定在8～12 ml／kg，頻率12～20次／min，氧濃度40%～60%，吸呼比為1∶（1.5～2.0），每日根據動脈血氣結果、患者皮膚的顏色、呼吸頻率、呼吸動度等情況來調整呼吸機參數。脫離呼吸機時應逐漸降低呼吸機給氧濃度、支持頻率，待病人肌力恢復，生命體征平穩，動脈血氣結果正常后再撤除呼吸機。此時，應警惕肌無力危象的發生，呼吸機需暫備于床邊，如病情出現反復時果斷重新插管使用機械通氣。本組患者中有2例病人撤機后因肌無力危象再次行氣管插管機械通氣。術后機械通氣超過1周仍不能脫呼吸機者積極給予氣管切開，利于保持呼吸道通暢以及肺部感染的控制，且患者耐受性相對較好。

2.2.3 呼吸道的管理 肺部感染是引起MG術后病情加重以及誘發MGC的重要因素，也是MG術后長期不能撤機的主要原因。預防和治療MG術后肺部感染的關鍵在于保持氣道通暢。因此，術后應及時有效吸痰，必要時纖維支氣管鏡吸痰。對需較長時間機械通氣或頻繁發生肌無力危象的患者，應及時采取氣管切開術以便于更好的保持患者呼吸道通暢。這是提高圍手術期重癥患者救治成功率的關鍵。

2.2.4 病情的觀察與處理 MG術后常好發肌無力危象和膽堿能危象，兩者發生機制不同，處理方式不同，需注意鑒別。各種感染、精神創傷、用藥不足或不規律均可能引起肌無力危象，應加大抗膽堿脂酶藥物劑量，必要時給予氣管插管呼吸機輔助呼吸。抗膽堿脂酶藥物用量過多則可發生膽堿能危象，應減少抗膽堿酯酶藥物。護理中應仔細觀察病情，以便及時鑒別，正確處理。

2.2.5 術后營養支持 本組病人術前常規留置胃管，便于術后早期給藥，同時腸道功能恢復后若不能撤呼吸機則給予腸內營養。相比靜脈營養，腸內營養更符合生理特征，更經濟且能減少二重感染發生率［5］。足夠的營養攝入可提高機體抵抗力，提高機體對撤機訓練的耐受力，利于早日撤機［6］。

3 討 論

據統計75%的MG患者有胸腺異常，其中85%為胸腺增生，15%為胸腺瘤，因此行胸腺擴大切除術能有效治療MG。MGC為MG術后常見且危險的并發癥，搶救MGC的關鍵在于明確診斷，及時行氣管插管或氣管切開予以呼吸機輔助呼吸。保持呼吸道通暢，促進痰液排出等手段，可以有效地預防呼吸道并發癥的發生，進而減少肌無力危象的出現。只要加強圍手術期患者的心理護理，注意對病情的觀察，加強呼吸道管理和輔助有效的藥物治療，絕大多數患者能安全度過圍手術期從而獲得良好的預后。

［1］史玉泉 .實用神經病學［M］.2版 .上海：上海科技出版社，1994：880－887.

［2］楊明山，潘鐵成，徐金枝，等 .胸腺切除治療重癥肌無力圍術期處理及療效評價［J］.中華神經科雜志，1998，31（6）：354－356.

［3］陳志明，毛履琰，姚亞其，等 .胸腺瘤手術治療的臨床分析［J］.中華胸心血管外科雜志，1997，14（6）：362.

［4］劉燕暉，董寶俊，薛祥祿，等 .重癥肌無力患者擴大胸腺切除術后的機械輔助通氣［J］.首都醫科大學學報，2001，22（2）：50.

［5］黎介壽 .腸內營養－－外科臨床營養支持的首選途徑［J］.中國實用外科雜志，2003，23（2）：67.

［6］脫淼，徐靜，胡新林 .重癥肌無力病人機械通氣撤離時常見問題及護理干預［J］.齊魯醫學雜志，2005，20（2）：171－172.