早期氣管切開對重型顱腦損傷患者肺部感染及預后的影響

鄧清軍，向志國，謝富連

（重慶市豐都縣人民醫院重癥醫學科 408200）

重型顱腦損傷是臨床危重癥，病死率高，肺部感染是其最常見的并發癥，也是其后期死亡的主要原因。本文通過對57例行氣管切開治療的重型顱腦損傷患者的臨床資料進行回顧性研究，旨在探討早期氣管切開對防治重型顱腦損傷患者繼發肺部感染的作用及其預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2012年11月入住本院并行氣管切開治療的重型顱腦損傷患者57例，其中，男36例，女21例；年齡11～25歲，平均49.3歲；格拉斯哥評分（GCS）3～5分19例，6～8分38例。均經頭顱CT檢查診斷為顱內血腫、腦挫裂傷、腦室內出血、蛛網膜下腔出血及顱底骨折等。致傷原因有車禍傷、墜落傷、打擊傷、砸傷等。受傷至入院時間0.5～4.0h，平均2.9h。

1.2 方法 分析研究組30例和對照組27例，兩組患者在性別、年齡、GCS評分、致傷原因、顱腦損傷類型、手術方式及受傷至入院時間等差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究組在傷后24h內行氣管切開，對照組在傷后24h后行氣管切開治療。兩組其余治療方法均相同，統計分析兩組患者肺部感染發生率、感染控制率、感染控制時間及病死率。

1.3 肺部感染診斷標準［1］（1）氣道分泌物較之前明顯增多且體溫高于38℃；（2）白細胞多于15×109／L；（3）呼吸音增粗或有羅音；（4）支氣管分泌物呈膿性。

1.4 肺部感染控制標準 （1）氣道分泌物明顯減少且體溫低于38℃；（2）白細胞總數及分類正常；（3）呼吸音清晰。

1.5 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件處理數據，數據以表示，組間比較用t檢驗。率的比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

研究組發生肺部感染12例（40.0%），死亡5例（16.7%），對照組發生肺部感染19例（70.4%），死亡12例（44.4%），研究組的肺部感染率、病死率明顯低于對照組（P＜0.05）；研究組中有10例（83.3%）肺部感染得到控制，控制時間為6～10d，平均（7.3±2.8）d，對照組有9例（42.1%）肺部感染得到控制，控制時間為11～18d，平均（15.9±3.1）d，研究組肺部感染控制率明顯高于對照組（P＜0.05），而控制的平均時間顯著短于對照組（P＜0.01）。

3 討 論

肺部感染是重型顱腦損傷最常見的并發癥之一，常發生于傷后2～10d，以傷后3～5d最多見。分析其原因主要是：重型顱腦損傷后患者意識障礙，生理性防御反射減弱或消失，胃腸道蠕動減弱，大量嘔吐物或顱底骨折后的血性腦脊液反流入肺部；舌根后墜，咳嗽吞咽反射減弱或消失，氣道內的分泌物積聚不易排出，致使細菌滋生繁衍而引起肺部感染；反復應用脫水劑，使痰液黏稠不易咳出而滯留于氣道內；顱腦損傷患者易并發神經源性肺水腫。

王忠平［2］研究認為，重型顱腦損傷患者肺部感染發生率以及病死率與氣管切開的時間密切相關，早期氣管切開后患者肺部感染發生率以及病死率顯著低于未早期切開者。耳思遠等［3］對112例重型顱腦損傷患者進行氣管切開治療的研究結果顯示，早期氣管切開能夠明顯減少重型顱腦損傷并發肺部感染的發生，并能有效改善肺部感染情況。戴金權［4］報道，重型顱腦損傷患者并發肺部感染后，可引起嚴重低氧血癥，增加腦水腫和繼發性腦損害，甚至導致多臟器衰竭。由此可見，盡早氣管切開在重型顱腦損傷救治中顯得尤為重要。早期氣管切開能夠顯著縮減無效腔，降低呼吸能力的耗損［5］；有利于呼吸道分泌物的排出，防止肺不張和減少肺部感染；防止口鼻血性液體和嘔吐物反流入氣管內；解除呼吸道梗阻，保持氣道通暢，為進一步搶救成功創造條件。本研究中，研究組的肺部感染率、感染控制率、病死率明顯優于對照組（P＜0.05），感染控制時間顯著短于對照組（P＜0.01）。因此，作者認為在不耽誤其他救治程序的同時，有下列情況的重型顱腦損傷患者宜早期氣管切開：估計近期不能清醒者；有呼吸道梗阻而影響呼吸者；氣道痰多、黏稠不易咳出者；合并嚴重頜面部或胸部創傷者；有呼吸肌麻痹者。

然而，由于氣管切開可使氣管、支氣管黏膜損傷，切開后患者喪失了吸入氣的濕化和過濾功能而引起痰液黏稠，所以，氣管切開本身就容易導致肺部感染，但對于重型顱腦損傷的肺部感染高危患者，早期氣管切開不僅可明顯降低肺部感染率，而且其肺部感染常較輕，易控制，療程短，不易出現嚴重缺氧而加重病情。當然，需要注意的是，氣管切開術后的合理護理也非常重要，要求床頭抬高30°～45°，防止胃內容物返流；翻身、拍背，保持氣道通暢；定時霧化吸入，持續氣道濕化；保持病房內空氣流通以及適宜的溫度、濕度；加強口腔護理及氣管切口處換藥；定時清潔、消毒氣管切開導管內套管；盡早拔除氣管切開導管，鼓勵患者鍛煉咳嗽反射；嚴格無菌操作，避免病區內的交叉感染。同時，重型顱腦損傷氣管切開術后肺部感染以革蘭陰性桿菌為主，耐藥性高，臨床上應根據痰培養藥敏結果合理選用抗菌藥物，以利于肺部感染的控制［6］。

綜上所述，早期氣管切開可有效減少重型顱腦損傷患者肺部感染的發生，提高肺部感染的控制率，縮短感染控制時間，降低病死率，是臨床救治重型顱腦損傷的重要手段之一。

［1］高俊發，張秀英，郝秋彥，等.醫院感染與感染微生態學［M］.吉林：吉林科學技術出版社，2007：32－33.

［2］王忠平.早期氣管切開對重型顱腦損傷患者治療效果與預后的影響［J］.檢驗醫學與臨床，2012，9（15）：1852－1853.

［3］耳思遠，卓杰.早期氣管切開對重型顱腦損傷并發肺部感染的防治作用［J］.醫學綜述，2013，19（2）：377－378.

［4］戴金權.早期氣管切開對重型顱腦損傷患者肺部感染的影響［J］.浙江創傷外科，2010，15（4）：552－553.

［5］甘衛剛，唐嗣泉，嚴達忠，等.氣管切開術在72例重型顱腦損傷患者治療中的應用與療效觀察［J］.吉林醫學，2013，34（9）：1705.

［6］許立民，孔磊，盤曉榮，等.氣管切開患者肺部感染的病原菌分析及預防治療［J］.中華醫院感染學雜志，2011，21（24）：5287－5290.