膝骨性關節炎中醫治療模式研究進展

李 冉，白 嵐，李樹祝

(1.第二軍醫大學長海醫院 醫教部，上海 200433；2.山東省軍區門診部，濟南 250099)

膝骨性關節炎(KOA),又稱為膝關節退行性關節炎、膝骨關節病等，是一種膝關節退行性改變，主要表現為膝關節疼痛、腫脹、活動受限，骨贅形成。屬于中醫“痹癥”或“骨痹”范疇，發病原因為肝腎虧損、長期勞累、外感風寒濕所致[1]。目前臨床主要基于患者病情采取西醫綜合療法、中醫綜合療法及中西醫結合的現代治療方法，現就中醫治療方法作一綜述。

1 發病機制

中醫認為，KOA屬于“痹證”“骨痹”“鶴膝風”“痿證”等范疇，以肌肉、筋骨、關節發生酸痛、麻木、屈伸不利，甚或關節腫大灼熱等為主要臨床表現的病證。分析其病因病機，應本著中醫“整體觀念”和“辨證論治”的原則，客觀辨證地分析。不管從“痿”或從“痹”論，其發展都不外乎內外因和標本虛實。肝腎虧虛、筋骨失養是該病的病理基礎，而氣機阻滯、濕瘀內積、經絡不通是腫痛的關鍵[1]。徐傳毅等[2]認為KOA的發病機理在于原發的腎虛和繼發的血瘀,腎虛是膝關節骨關節炎發病的根本,而瘀血阻絡是發病的關鍵因素。季衛鋒等[3]根據實驗推斷晚期KOA是一個以腎虛為本，血瘀為標的本虛標實的證型，而血瘀則是貫穿在KOA的整個發病過程中，是其發生發展的一個主要因素。

2 基礎研究

實驗表明,人參皂甙Rg1有促進體外軟骨細胞增殖及其表型表達的作用；刺五加注射液有改善實驗動物骨性關節炎關節功能的作用；紅花能理氣活血，可降低關節滑液中白細胞介素-8和前列腺素E2含量[4]。梔子可通過降低骨關節液與血清炎癥因子IL-1β的表達發揮保護關節軟骨的作用,從而延緩骨關節炎病程的進展[5]。黃芪甲苷可延緩膝骨關節炎關節軟骨細胞的退變，促進軟骨細胞細胞中Ⅱ型膠原、蛋白多糖基因的mRNA表達[6]。伍捷進等[7]研究發現健骨顆粒沖劑能降低膝骨關節炎大鼠血清及關節液中TNF-α及MMP-3的含量，從而減輕其對關節軟骨基質的損害，直接或間接改善軟骨基質代謝,促進軟骨修復。鄭春松等[8]利用計算機模擬方法研究海桐皮湯對骨關節炎的作用發現，發現海桐皮湯方中不同中藥所命中的靶不一樣，體現了“方有合群之妙用，藥有個性之特長”的方劑配伍特點。

3 中醫療法

3.1 內服方藥 盧敏等[9]用藤黃健骨片3～6片/次， 2次/d，與對照組西樂葆膠囊200 mg/次，1次/d，均為4周為1療程。結果顯示，藤黃健骨片治療KOA可與西樂葆同程度緩解膝關節疼痛，且能顯著減少關節僵硬程度和改善膝關節生理功能,降低患者膝關節WOMAC評分，未出現明顯不良反應。任彬等[10]用自擬“補腎壯骨湯”治療KOA 180例，有效率83.9%，優于單純口服美洛昔康。季衛鋒等[3]根據補腎法與活血法對SD大鼠KOA滑膜的影響在不同時期具有不同的作用，早期時活血法作用較補腎法顯著，且預防性給予活血藥治療效果更佳；晚期補腎法較活血法顯著，同時補腎活血法治療效果最為明顯。并推測在早期骨性關節炎中存在血瘀癥狀，活血化瘀效果明顯。

3.2 中醫外治法[11]

3.2.1 針灸療法 高潔等[12]用電針與溫針灸治療腎虛髓虧型KOA發現，2種方法對治療KOA均有效，電針和溫針灸對腎虛髓虧型KOA的治療各有側重，電針偏向于鎮痛，溫針偏向于緩解關節僵硬，電針總體療效優于溫針灸。聶斌等[13]用趙氏雷火灸治療KOA，對照組采用口服西藥芬必得，結果治療組與對照組的治愈率分別為27.59%和20.69%，總有效率分別為94.83%和86.21%，2組療效比較有統計學意義。

3.2.2 熏洗療法 顧莉華等[14]用“石氏熏洗方”治療KOA 43例，顯示疼痛、功能改善高劑量治療組優于低劑量對照組，提示加大藥物劑量可使熏蒸治療的止痛作用加強，且安全可靠，無不良反應。仲躋申等[15]采用消瘀通膝湯熏蒸治療KOA,對照組口服美洛昔康對癥治療，結果熏蒸組較對照組治療后及隨訪時臨床癥狀評分均明顯改善，熏蒸組治療后、隨訪時總有效率均優于對照組，且遠期療效優勢明顯。

3.2.3 離子導入 張志剛等[16]采用中藥生麻黃、桂枝、制川烏頭、制草烏頭等經離子導入法治療KOA 68例，效果明顯。認為該療法具有以下優點：療效高、顯效快、不良反應少等優點。盛太平等[17]對75例KOA患者采用自制舒筋止疼液中頻離子導入治療，并于治療前和治療后第24周進行影像學檢查，治療后關節滑膜腫脹減輕，關節腔積液量明顯減少，軟骨形態較規則，軟骨下骨質水腫明顯減輕。

3.2.4 手法治療 劉毅斌等[18]通過手法調整膝關節肌力平衡治療KOA，主要通過放松肌肉，彈筋點穴，整復關節，滑利關節，有效率為92.31%，手法調整膝關節肌力平衡療法治療膝關節骨性關節炎臨床療效顯著,適應證廣,且毒副作用少。汪利合等[19]采用六指六穴點壓及旋轉屈伸手法治療KOA 216例，主要通過手法使膝關節周圍軟組織放松，再用雙手拇、食、中指六指同時點壓血海、梁丘、內側膝窩、外側膝窩、內膝眼、外膝眼等6個腧穴,結果顯示，療效明顯優于傳統推拿手法組。

3.2.5 穴位敷貼療法 林松青等[20]中醫辨證分型治療寒濕痹阻型、氣滯血瘀型及濕熱阻痹型KOA患者75例，分別予以通痹散、消瘀散、解毒散外敷治療，結果顯示,療效顯著，總有效率為93.3%。嚴偉等[21]用中藥發酵溫灸貼于患側內膝眼、外膝眼、陽陵泉、阿是穴治療KOA有較好的臨床療效，能有效改善KOA患者的膝關節功能，與常規針刺法療效相當。佟帥等[22]用穴位貼敷千山活血膏治療KOA 30例，選取患肢鶴頂、內膝眼、外膝眼為中心，每穴1貼，每次貼敷24 h，隔日治療1次，20 d為1個療程。采用LYSHOLM膝關節評分法對患者的膝關節功能進行評價，總有效率達90%。

3.2.6 其他 包力等[23]采用溫痹散場效應熱敷治療，療效優于傳統中藥熱敷方法。姜波等[24]用復方苦參注射液關節腔灌洗術對早期KOA，近期隨訪4～6月，療效優于關節鏡有限清理術，可較好地改善KOA 的癥狀體征，對風濕熱痹證者尤為適宜，且可減少關節鏡手術的并發癥。

3.3 中醫綜合療法 王秀義等[25]采用中醫微創療法結合解鎖推拿治療KOA，對照組采用針灸結合解鎖推拿法，結果兩組的安全性無明顯差異，治療后中醫微創組各項觀察指標均優于對照組，可明顯提高患者生活質量，明顯縮短治療周期，且遠期療效確切。王寶玉等[26]用中藥熱敷結合艾灸治療KOA 30例，對照組給予針灸、理療，治療組在此基礎上結合自擬中藥熱敷、穴位艾灸，治療組療效明顯優于對照組。時國建等[27]中藥熏蒸儀加入自制中藥液熏蒸加手法推拿治療KOA臨床療效治療組明顯優于對照組，半年后隨訪2 組，治療組復發率明顯低于對照組。白嵐等[28]研究認為中藥離子導入聯合手法治療KOA短期療效確切，并提出在進行中藥離子導入時,應盡量減少中藥復方的藥味數，避免藥物過多而產生藥物之間的相互作用。

3.4 中西醫結合方法 研究[29]認為在透明質酸關節內注射基礎上用中藥熏洗使總有效率增加約9%，患者休息痛、運動痛、壓痛、腫脹、晨僵、行走能力等癥狀均有更大程度改善。胡洪波等[30]采用Meta分析的方法對中藥內服/熏蒸/熱敷聯合玻璃酸鈉膝關節內注射的有效性進行分析，結果顯示，中醫聯合玻璃酸鈉膝關節內注射可提高KOA患者的治療效果和有效率。玻璃酸鈉通過修復、再生、提高免疫力來阻止病情發展，增加關節的活動度。中藥則通過健脾、補腎、活血達到全身的調理，中醫聯合玻璃酸鈉膝關節內注射則可使KOA 從整體上達到治療目的，優于單純玻璃酸鈉膝關節內注射。

4 結語

由于KOA的確切病因和發病機制尚不太清楚，其治療仍難以達到理想的效果,因此，各種治療手段的有機配合才能達到理想的結果。中醫綜合療法間如何具體協同應用，才能發揮最大的效力，是目前一個亟待解決的問題。應注重科研與臨床的結合，規范試驗設計、實施及報告流程，提高研究質量，統一KOA療效評價方法，形成規范、科學、完備的KOA中醫預防、診療體系。

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