熊繼柏教授運用《千金方》理論治療中風驗案擷萃

蘭 蕾

(郴州市第一人民醫院 康復中心，湖南 郴州 423000)

中風，現代醫學稱之為“腦卒中”或“腦血管意外”。主要病位在腦，主要病機為氣血逆亂導致腦的機能受損。《醫學三字經》云：“人百病，首中風；驟然得，八方通。”其高發病率、高致殘率、高病死率嚴重危害人類健康。《備急千金要方》明確將“風痱”作為中風病的一種類型進行論述，其主要表現為“身無痛，四肢不收”，根據病情輕重而有不同的臨床表現。《千金翼方》闡述了孫思邀中風內傷主熱學說。強調中風之因，內傷為主。一般而言，金元以前中風多以外風論治。孫思邈則著重強調內傷正虛為病。如《千金翼方》謂：“人不能用心謹慎，遂得風病，半身不遂，言語不正，庶事皆廢，此為猥退病……當須絕于思慮，省于言語，為于無為，乃可求愈”，明確提出了勞心煩神、嗜欲妄念、攝養不慎是中風的根本原因，五臟失養，風邪乘虛而入，發為卒中。指出中風之證，多屬于熱。中風之本以內虛為主，中風之證有閉、脫、痰、瘓等不同，然而五臟所藏的陰精虧損，往往導致臟腑功能失調，表現為陰不斂陽、陽亢則熱，熱盛動風。孫氏明謂“凡患風人多熱”“凡中風多由熱起”。在此理論基礎上，熊繼柏教授強調“當分中絡經腑臟，更審虛實寒熱痰。中臟腑當辨脫與閉，審查慎微知先兆”。現舉驗案3則，介紹如下。

1 中風先兆案

江某，女，45歲，2008年8月17日就診。患者自訴左側肢體麻木脹痛1年不愈，兼頸脹背痛，常發口瘡。近來麻木疼痛加重。舌淡，舌苔薄白，脈細。熊教授用黃芪蟲藤飲合葛根姜黃散加減治療。方藥：黃芪40 g，全蝎5 g，僵蠶10 g，地龍10 g，蜈蚣(去頭足)1條，海風藤15 g，雞血藤20 g，絡石藤10 g，葛根30 g，片姜黃15 g，威靈仙15 g，羌活10 g，防風10 g，甘草6 g，當歸10 g，川芎10 g，連翹15 g。服15劑，病人痊愈。

按:《千金翼方》提出了勞心煩神、嗜欲妄念、攝養不慎是中風的根本原因，這些原因漸漸作用于人，到中風發生，是有一定先兆的。劉河間《素問病機氣宜保命集·中風論》語：“中風者，俱有先兆之證，凡人如覺大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕動者，3年內必有大風之至。”《丹溪心法》云：“眩暈者，中風之漸也。”《素問·生氣通天論》曰：“汗出偏沮，使人偏枯。”恰如古代醫家所言，熊教授明確指出：麻木不仁，手足不用，肌肉蠕動，眩暈，汗出偏沮為中風的幾個主要的先兆，因其無礙飲食起居，最易被人們疏忽，所以要審查慎微知先兆，切實做好中風病的預防工作。本案為氣血虛衰，經絡痹阻證，治療：補氣血，通經絡，祛風蠲痹。用黃芪、當歸、川芎補氣血，四蟲三藤祛風通絡祛風濕，取葛根姜黃散行氣蠲痹止項痛。藥到病除，有效阻止了患者病情的發展[1-2]。

2 高熱驚厥案

王某，女，73歲，2008年11月就診。患者中風1年，平常神清，不能言語，左側肢體癱瘓。大便可，小便失禁。于中風科住院期間突發高熱至40 ℃,煩悶燥擾，兩手握固，手足抽搐，齒叩頭搖，不能自已；口干不欲飲；神志時清時昏。唇色紫暗，舌絳而干無苔，脈弦疾數。熊教授急投羚角鉤藤湯加味治之，方藥：水牛角片40 g(先煎)，鉤藤20 g，霜桑葉6 g，川貝母10 g，竹茹10 g，生地黃20 g，麥冬20 g，菊花10 g，白芍10 g，石菖蒲30 g，遠志10 g，茯神10 g，生甘草6 g，生大黃5 g(后下)。1劑，濃熬頻服，5 h后熱退身涼，抽搐止，齒叩頭搖停，神清，脈減緩。第2天根據其平常癥狀和舌脈，改用地黃飲子合清營湯化裁，方藥：水牛角片30 g，生地黃30 g，丹參15 g，金銀花10 g，連翹10 g，肉蓯蓉15 g，巴戟天10 g，棗皮10 g，玄參20 g，麥冬20 g，石斛20 g，石菖蒲30 g，遠志10 g，茯神10 g，川貝母10 g，五味子6 g，甘草6 g。10劑水煎服，病人未再發熱、神昏，舌由絳轉紅。再繼以地黃飲子治療，患者病情穩定，諸癥好轉。

按:熊教授認為治療中風當辨中經絡與中臟腑。中經絡者病位較淺、病情較輕，一般無神志改變，僅表現為口眼歪斜、語言不利、半身不遂；中臟腑者病位較深、病情較重，主要表現為神志不清。根據病情的變化，中經絡與中臟腑是可以相互轉化的。熊教授強調，中風中臟腑當辨閉證與脫證。閉證又要辨陽閉與陰閉。閉證表現突然昏仆，不省人事，牙關緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙，脈弦而有力。其根據熱象的有無分為“陽閉”和“陰閉”。脫證表現突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細弱或脈微欲絕。治療上“閉證”是以邪實內閉為主，屬實證，急宜去邪；脫證為虛脫，屬虛證，需用益氣回陽，救陰固脫之法。藥以大劑量參附湯和生脈飲救之。

孫思邈倡中風內傷主熱學說。孫氏明謂“凡患風人多熱”“凡中風多由熱起”。本案患者素體虛弱，病情兇險，神志時而不清，為中風中經絡向中臟腑閉證轉化。此為熱極生風證，兼有神昏。治療：平肝熄風，清熱止痙，醒神開竅。方中以水牛角、鉤藤清熱涼肝、息風止痙；桑葉、菊花、大黃清熱；白芍、麥冬、生地黃養陰增液柔肝；貝母、竹茹清熱化痰；石菖蒲、遠志、茯神醒神開竅，寧心安神。在病情惡化的急性期以祛邪為主，關鍵時候有效控制了病情。高熱退下后,患者轉為熱入營分證為主，兼有原發病喑痱(舌強不能言，足廢不能用，口干不欲飲)，治法以祛邪兼固正為要，治療：清營涼血，開竅化痰,滋肝補腎。以清營湯清熱涼血，地黃飲子滋肝補腎，開竅化痰。待營分熱清，舌轉紅，患者轉為肝腎陰虛，風痰阻竅證，治法以補虛為主，專用地黃飲子滋肝補腎,開竅化痰治療喑痱[3]。

3 風痰案

徐某，女，73歲，2008年7月6日就診。患者中風2年，現左側肢體屈伸不利、疼痛乏力、浮腫，神志清楚，舌謇不語，口中多痰涎，二便正常。舌淡苔薄黃膩，脈細。熊教授用滌痰湯合四妙散加味治療。方藥:陳皮10 g，茯苓皮30 g，半夏10 g，甘草6 g，枳實10 g，白參10 g，竹茹10 g，膽星5 g，石菖蒲30 g，遠志10 g，蒼術8 g，黃柏6 g，川牛膝20 g，秦艽10 g，桃仁10 g，紅花5 g，澤蘭10 g,木瓜15 g。20劑水煎服。7月27日復診:患者已能發音；左側肢體腫脹已消，疼痛麻木減輕。舌苔已轉薄黃，仍脈細。改補陽還五湯合黃芪蟲藤飲治療。方藥：西洋參10 g,黃芪30 g,當歸尾10 g,川芎10 g,赤芍藥10 g，桃仁10 g，紅花4 g,全蝎5 g，僵蠶10 g，地龍10 g，蜈蚣(去頭足)1條，海風藤15 g，雞血藤20 g，鉤藤15 g。服60劑，語言清晰，行動基本自如。

按:《備急千金要方》明確將“風痱”作為中風病的一種類型進行論述，其主要表現為“身無痛，四肢不收”，根據病情輕重而有不同的臨床表現。痱是因中風所致的癥候群，“風痱”首見于《諸病源候論》，國家標準疾病名稱將腦卒中后遺癥稱為風痱。風痱(中風后遺癥)條稱：“風痱，又名喑痱，相當于西醫學的中風后遺癥。多為中風之后，風痰上擾，瘀阻經絡，或腎虛精虧所致，以中風后舌喑不能言，足廢不能用為主要表現的痿病類疾病。”熊教授認為中風當審虛實寒熱痰，實證者當先祛邪兼扶正，虛證則固正氣兼通絡，并崇尚朱丹溪的從痰辨治，《丹溪心法·中風》言：“半身不遂，大率多痰……并氣虛。東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風也。”“百病皆因痰作祟”，舌苔滑膩者，有痰也，必先祛痰，待舌苔轉薄，再以扶正為主。本案患者神志清，為中經絡。初診主要為風痰阻絡，肝腎陰虛證。治療：滌痰開竅，祛風通絡，補益肝腎。用滌痰湯滌痰開竅，四妙散去濕熱；牛膝、木瓜補肝腎，通經絡；秦艽、桃仁、紅花、澤蘭活血通痹。再診時痰已化去，以補陽還五湯活血益氣、黃芪蟲藤飲祛風通絡蠲痹，療效顯著[4]。

[1]李紅香,戴慎.中風先兆證相關名稱及防治的文獻探源[J].吉林中醫藥,2011,31(2):175-176.

[2]王澤穎,吳坤,王法德,等.中風先兆證的研究進展[J].吉林中醫藥,2004,24(4):53-55.

[3]陳國成.從歷代對中風病認識的演變看中醫學理論的發展[J].吉林中醫藥,2008,28(6):394-396.

[4]趙德喜,張影,王禹,等.明清時期中風病中醫證候歸納探析[J].長春中醫藥大學學報,2013,29(2):334-335.