李勇教授辨治慢性胃炎

劉曉琳，陶智會，闕任燁，指導：李 勇

(上海市中醫院，上海 200071)

慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜的慢性炎癥或萎縮性病變[1]，是消化科的常見病之一，屬祖國醫學之“胃痛”“胃痞”“嘈雜”等范疇[2]。吾師李勇教授業醫20余年，尤擅治療肝膽、脾胃疾病，對慢性胃炎的認識及治療有獨到的見解并取得了滿意的療效。筆者在跟師學習的過程中，收獲頗豐，今將吾師對慢性胃炎的治療經驗總結如下。

1 注重整體

慢性胃炎多由脾胃素虛、情志不遂、飲食不節(潔)等多種因素引起[3]。影響了胃氣的和降，導致氣機失暢，從而引起胃脘痛、胃痞、反酸等癥狀。李師認為，人體是一個有機的整體，本病雖病位在胃，卻與脾、肝、心、肺、腎等有著密不可分的聯系。

1.1 胃與脾 《素問·太陰陽明論》曰：“脾與胃以膜相連”脾胃同為后天之本，氣血生化之源，兩者在生理上相互聯系，在病理上亦相互影響。

李師治療慢性胃炎多脾胃同治，脾胃虛弱者，多用黨參、白術、黃芪等健脾之劑；脾虛濕困者，加用砂仁、白豆蔻等健脾化濕之品。

1.2 胃與肝 肝體陰而用陽，其性疏泄條達，有賴于脾生化之氣血以滋養才能剛柔相濟，即“脾土榮木”。肝胃之間，木土相乘，肝氣郁結，橫逆犯胃。《素問·六元正記大論》謂：“木郁發之，民病胃脘當生滿病”。

李師認為，現代社會節奏快，生活壓力大，因肝氣不舒致病者居多，且多數患者久病失治，易久郁化火而傷陰，故李師喜用香櫞、佛手等理氣而不傷陰之品疏肝；熱象較重者，多喜加一味生梔子，取其清熱瀉火、除煩之意。

1.3 胃與心 心屬火，脾屬土，二者之間存在著火土相生的母子關系，胃與脾相表里，故心胃之間亦存在相互資生、相輔相成的關系。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》中記載：“故夫飲食失節，寒溫不適，脾胃乃傷。此因喜怒憂恐，損耗元氣，資助心火。火與元氣不兩立，火勝則乘其土位，此所以病也”。

李師在臨證過程中，見心悸、失眠等癥者，多從心脾論治，即在原有方藥基礎上加用自擬養心安神方(組成：生地黃、麥冬、夜交藤、遠志、合歡皮、桔梗)，臨床收效滿意。

1.4 胃與肺 脾與胃相表里，脾為土，肺為金，二者為相生關系。脾為肺之母臟，肺主氣而脾益氣，肺所主之氣來源于脾。清代醫家何夢瑤說：“飲食入胃，脾為運行精英之氣，雖曰周而諸腑，實先上輸于肺，肺先受其益，是為脾土生肺金，肺受脾之益，則氣愈旺化水下降，澤及百脈。”脾雖為肺之母臟，但脾胃的運化，又有賴于肺氣之宣發。飲食入胃之后將精氣游溢于脾，脾又將津液輸布于肺，肺賴其宣發之性，再將津液散布于全身，清者上行而濁者下達。

李師在辨治慢性胃炎的過程中，亦十分注重肺胃之間的微妙關系，如對于胃氣上逆所致的噯氣、呃逆等，李師多加少許桔梗(3g左右)，取其宣肺之意，配合厚樸、旋覆花等降逆之劑，使整體氣機升降有序，胃氣得降，諸癥自除；癥見少氣懶言、乏力等肺氣虛者，李師在運用補脾之劑的同時，常用生黃芪以補肺脾之氣，達到肺脾同治的效果。

1.5 胃與腎 腎為“先天之本”，脾胃為“后天之本”，所以腎與脾胃是相互資助、相互依存的。腎的精氣賴于水谷精微的培育和充養，才能不斷充盈和成熟，而脾、胃轉化水谷精微則必須借助于腎陽的溫煦才能散布全身，故曰“脾陽跟于腎陽”。如果腎陽不足，腎的溫煦蒸騰作用虛弱，脾失溫煦，則會出現腹部冷痛、下利清谷等癥；后天失養，脾化生氣血不足，則腎不能正常“受五臟六腑之精而藏之”，致腎中精氣匱乏，最終致脾腎兩虛。故臨床慢性胃炎患者見怕冷、腰膝酸軟、大便稀溏者，李師多考慮為脾腎陽性，用藥則選附子、巴戟天等溫腎助陽之劑，收效顯著。

2 辨證施治

李師認為，本病當首辨虛實，初起多為實證，若久病不愈或反復發作，脾胃受損，則由實轉虛；然虛證又易受邪，而成虛實夾雜之證。次辨寒熱，寒邪郁久可化熱；熱證復飲食生冷，又可致寒熱不調。再辨氣血，本病初起多為氣機失調，若久病失治抑或遷延不愈，則病入血絡，瘀血內阻；瘀阻中焦，又可導致氣機不暢，氣滯血瘀并見。故本病病機多復雜多變，臨床用藥強調靈活多變，吾師根據多年的臨床經驗，認為慢性胃炎以下4種證型多見。

2.1 肝胃不和 癥狀：胃脘脹痛或痞滿，多與情志變化有關，可伴見兩脅脹痛、噯氣等，女性多見。舌淡，苔薄白，脈弦。主方：柴胡、香櫞、郁金、枳殼、白芍、甘草。

2.2 脾胃虛弱 癥狀：胃脘脹滿或隱痛，多因飲食不慎復發，可伴見神疲乏力、大便不實等。舌淡胖、邊有齒印，苔薄白，脈沉弱。主方：焦白術、白茯苓、黨參、制半夏、陳皮、甘草。

2.3 脾胃濕熱 癥狀：中脘痞滿或痛，可伴惡心、口苦口干、身重困倦、大便稀溏、納呆等。舌質紅，苔黃膩，脈滑或數。主方：蒼術、厚樸、黃芩、黃連、制半夏、砂仁。

2.4 胃陰虧虛 癥狀：胃脘灼痛或嘈雜，伴口干、大便干。舌紅少津或有裂紋，苔少或無，脈細數。主方：沙參、玉竹、麥冬、石斛、蒲公英、枳殼。

此外，食滯腸胃、寒邪客胃、脾胃虛寒、瘀血停胃、濕濁中阻等證型臨床亦可見，抑或上述兩證并見，李師辨治此種復雜證型多明確病機，分清主次，以主證作為治療的主要治療原則，稍佐加減治療次證，以達治病求本。

3 “和”貫始終

李師認為，吳鞠通的“治中焦如衡，非平不安”是辨治慢性胃炎的關鍵，在臨床實踐中，要求升降共施、寒熱并用、氣血同理，以期中焦平衡。

3.1 升降共施 脾胃居中，為人體氣機升降的樞紐。葉天士亦曾提出：“脾胃之病，虛實寒熱，宜燥宜潤，固當詳辨，其于升降二字，尤為緊要。”李師認為，臨床所見的惡心、嘔吐、呃逆、噯氣等癥均為胃氣上逆；神疲乏力、頭暈、便溏等多由脾失升清所致。故因胃氣上逆者，李師多采用旋覆代赭湯化裁；脾失升清者，選用參苓白術散等益氣升舉之劑，以達中焦氣機如衡。

3.2 寒熱并用 脾喜燥而惡濕，胃喜潤而惡燥；脾病易從寒化、濕化，胃病易從熱化、燥化。慢性胃炎多為脾胃同病，故李師在用藥時多寒熱并用，以防寒涼藥偏多傷脾陽而寒化；溫熱藥太過耗胃陰而熱化。臨床亦多見寒熱錯雜之病人，癥見心下痞、滿而不痛，或嘔吐、腸鳴下利等，吾師多用辛開苦降法調之，方用半夏瀉心湯加減。

3.3 氣血同理 脾胃升降失調乃慢性胃炎的關鍵病機，氣機阻滯，日久則入血分，導致胃絡瘀阻。臨床癥見胃脘刺痛、痛有定處，舌質暗，或見瘀斑。對于此種病人，李師常行氣、活血并用，行氣藥如延胡索、郁金、木香等，活血藥常用莪術、丹參、赤芍等。

4 衷中參西

現代醫學[4]認為，幽門螺桿菌(Hp)是導致慢性胃炎的主要原因，中醫治療Hp感染效果不理想，故經胃鏡及病理檢查或14C呼氣試驗證明出幽門螺桿菌(Hp)感染者，吾師先予患者四聯療法(阿莫西林或甲硝唑、克拉霉素、泮托拉唑、膠體果膠鉍)抗Hp，Hp根除后再行中醫治療，如此效果較單純中醫治療者更佳。患者主訴消化不良癥狀明顯者，除辨證論治中藥外，李師多加用復方阿嗪米特等助消化或莫沙必利等促進胃腸動力藥；患者焦慮抑郁明顯者，加氟哌噻噸美利曲辛或鹽酸帕羅西汀等抗焦慮抑郁藥；伴大便溏薄者，加口服酪酸梭菌等調節腸道菌群類藥物；反酸明顯者，加入質子泵抑制劑(如：奧美拉唑、泮托拉唑等)抑酸護胃。中西醫結合收效顯著[5]。

[1]中華醫學會.臨床診療指南·消化疾病分冊[M].北京:人民衛生出版社,2005:29-31.

[2]郝麗艷,楊成.慢性胃炎診治心得[J].長春中醫藥大學學報,2009,25(3):351.

[3]姜入銘,李毅平.李毅平主任醫師治療慢性胃炎經驗[J].長春中醫藥大學學報,2012,28(6):1005-1006.

[4]殷慧,王樹錄.Hp感染與慢性胃炎的關系[J].吉林醫學,2013,3(5):841.

[5]謝春娥,薛曉軒.中醫藥治療幽門螺桿菌相關性胃病的研究進展[J].北京中醫藥大學學報,2013,20(1):53-56.