樸春麗教授治療糖尿病腎病

董晗碩

(長春中醫藥大學研究生學院，長春 130117)

糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發癥之一，屬祖國醫學水腫、腎消、消渴、虛勞、關格等病范疇。病名如“消腎”“尿濁”“下消”等，而獨立病名記載。根據《圣濟總錄》中對“消腎”闡述，如“消腎，小便白濁如凝脂，形體羸弱”“消渴病久腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，為水腫”“消腎者……房事過度，精血虛竭，石熱孤立，腎水燥涸，渴引水漿，下腧膀胱，小便不利，腿脛消瘦，骨節酸痛，故名消腎。”認為本病中醫命名應為“消渴腎病”。古人認為本病與腎臟虛損關系密切。清·陳士鐸《石室秘錄》云：“消渴之證，雖有上中下之分，其實皆腎水不足也”。《實用中醫內科學》說：“五臟之傷，窮必及腎，消渴日久，腎氣虛衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演變成水腫”。樸春麗教授對本病有獨特見解，現將其經驗總結如下。

1 病因病機

1.1 毒損腎絡 樸教授認為，本病是久病入絡，腎絡損傷，腎體用俱損，導致臟腑功能失調，陰陽氣血虧虛，腎虛而毒侵，又致虛、郁、痰、瘀，此乃毒之變也。本病的發生是因久病纏錦不愈，毒邪內生，或由機體衰老，毒自內生，或由先天稟賦不足，胎毒為患，循絡而行，傷陰耗氣，陰損及陽，致陰陽氣血失調，病變波及三焦，臟腑經絡，尤以毒損腎絡為病機核心。樸春麗教授指出，“毒損腎絡”是在傳統的中醫消渴病理論基礎上，結合現代中西醫學最新理論，針對臨床治療中的難點和重點而提出的。糖尿病腎病中醫病機為腎元虧虛，毒損腎絡，病性本虛標實。氣陰虧虛為本；痰濕、濁毒、瘀血等為標實之證。早期表現為氣陰兩虛，逐漸腎體虛損勞傷，腎用失司，氣血俱傷，脈絡瘀阻，濕濁瘀血內蘊化毒；毒邪是主要矛盾，貫穿消渴腎病始終[1]。

1.2 肝腎同源 腎與肝關系密切，在先天肝腎共同起源于生殖之精；在后天肝腎共同受腎所藏的先后天綜合之精的充養。肝主疏泄，腎主藏精，兩者相互制約。若肝失疏泄，氣郁化火，下劫腎陰可使腎之封藏失職而見多尿，甚則如膏如脂之蛋白尿；肝藏血、腎藏精，精血虧虛不能上榮頭目可見頭暈、面色蒼白等血壓升高、腎性貧血之改變；肝腎陰虧，日久導致陰陽兩虛，腎失溫化，水液運行不利，濁毒內停，濕熱內生，產生慢性腎功能不全乃至尿毒癥[2]。樸教授通過對肝腎本質的研究，指出“從肝治腎病,從腎治肝病，和“肝腎同治”的治療方法。

2 治療思路

2.1 解毒通絡保腎 解毒通絡保腎是經過多年臨證與探討而提出的經驗治療大法。消渴腎病應本著解毒、祛毒、化毒基本原則，并根據毒邪的性質特點、停留部位、兼挾及病勢的發展情況及正氣驅邪情況，從而綜合思考、判斷，繼而立法組方，達到標本兼治。遵循以祛毒外出、宿邪緩攻、扶正祛邪的原則，以解毒通絡保腎為大法，將益氣養陰、活血化瘀，固護腎元等法綜合運用，協調臟腑經絡、陰陽氣血之間的平衡，方能提高臨床療效。以益氣養陰化瘀，解毒通絡保腎為治療原則組方。方中以大黃6 g，黃芪30 g，桑寄生20 g，丹參20 g，紅花20 g，澤蘭20 g等藥為基礎方而加減運用。方選大黃重在解毒、排毒，同時既能除濕濁又善活血為君藥；黃芪、桑寄生益氣通絡、滋補肝腎、扶正抗毒，丹參、紅花通經活絡，共同增強君藥解毒作用為臣藥；澤蘭活血行水，《雷公炮炙論》：“能破血，通久積，血竭散瘀定癰”，《本草綱目》謂血竭“為和血之圣藥是矣。”共為佐使藥。諸藥合用，共奏解毒通絡保腎、益氣養陰、活血化瘀之功，共解糖尿病腎病痰濕瘀熱等互結之毒。全方補腎氣，生排毒之力；通腎絡，擴排毒之路；解腎毒，扶抗毒之力；瘀濁祛，元氣旺，腎絡通，毒解腎安。現代醫學[3]證實，本方大部分藥物可有不同程度降糖調脂，改善循環，改善腎功能等多種藥理作用。樸教授在治療時重視病機變化，首先強調以保腎為主，方中加用山茱萸、枸杞子、覆盆子、金櫻子、芡實、鹿角膠等滋陰補腎，收斂固澀。在階段治療時一方面以祛毒外出，令其無壅滯為要，毒祛腎安，毒祛正復，在辨證基礎上酌加解毒通絡藥物，如選用白茅根、黃芩、連翹、蒲公英等以清解濕熱，化濁解毒；另一方面，腎絡瘀阻為矛盾的主要方面，法當以通為要，選用水蛭、地龍、僵蠶等蟲類藥以活血祛瘀、解毒通絡。

2.2 解毒通絡調肝 樸教授針對糖尿病毒損肝絡的病機特點，在治療上以清肝瀉火，滋陰潤燥，佐以化瘀為主。肝之火熱(濕熱)得降，則諸火皆降，以清實火；肝腎之陰得滋，則諸陰皆補，以降虛火。方用龍膽瀉肝湯為基礎加減運用。方中龍膽草上瀉肝膽實火，下清下焦濕熱，瀉火除濕兩擅其功為君藥；梔子、黃芩合用加強君藥清肝瀉火之功為臣藥；生地黃、山茱萸滋補肝腎以潤燥，防苦寒傷陰之弊為佐藥；大黃瀉熱逐瘀，丹參活血通絡，2者共為使藥。取龍膽瀉肝湯清肝瀉火之意，加山茱萸滋補肝腎，丹參活血通絡，大黃瀉熱排毒，切中病機，常獲良效。此方治療肝經濕熱證之糖尿病腎病患者，具有降血糖、調節脂代謝紊亂、改善血液流變學異常、減少蛋白尿、保護腎功能的作用[2]。

2.3 佐以辛味藥加強療效 毒邪貫穿于消渴腎病始終。《內經》：“治之以蘭，除陳氣。”辛化即化濕濁，化痰飲，化瘀血，辛化濕濁，取其芳香之氣理脾化濕辟濁，使痰、濕、濁、瘀之毒得以運化。樸春麗教授喜用辛味之蒼術、藿香、佩蘭等以配合大黃、黃連等增加祛痰濕濁之毒。辛味藥具有流竄走動，無處不到之功，又具有走而不停的優點，能夠增加其他藥物的功效。故臨證時加用以協助其他藥物起到解毒之功[4]。

2.4 單味藥的應用 樸教授善用土茯苓單味藥大劑量應用對消除蛋白尿有很好的療效。土茯苓具有除濕，解毒，通利關節等作用。用于濕熱淋濁，帶下，癰腫，瘰疬，疥癬，梅毒及汞中毒所致的肢體拘攣，筋骨疼痛。王德軍等[5]通過藥理實驗得出土茯苓具有改善糖代謝和腎功能，保護腎臟的作用。故臨證時每每加用以增強益腎泄濁的功效。

3 結語

糖尿病腎病作為糖尿病最常見的微血管并發癥之一，其病情復雜，病程遷延反復漫長，尚無有效方法防止或延緩糖尿病腎病的發生、發展及惡化。隨著醫學的深入研究，中醫在糖尿病腎病治療中的地位逐漸提升，中醫藥防治糖尿病腎病的優勢也逐漸被認同，包括改善患者臨床癥狀、延緩病理進展、提高生存質量等。樸春麗教授從醫近30年，一直以治療糖尿病及其并發癥為專長，尤其對糖尿病腎病的治療更有其獨特見解，對于早期糖尿病腎病，由于缺乏典型的臨床癥狀，中醫在辨證治療時難以有針對性，故應借助現代醫學檢測手法早期發現DN，并及早采取干預治療。樸教授強調在早中期糖尿病腎病治療過程中，針對蛋白尿的治療是重點，一定要病證結合，把握已病防變的中醫思路，用藥注意維持體內氣血平和、陰陽平衡，并將活血化瘀，益腎通絡改善腎微循環的思路貫穿始終。臨床治療糖尿病腎病時，應盡量避免使用腎毒性藥物，如造影劑、氨基糖甙類抗生素，還應避免使用含馬兜鈴酸等具有腎臟毒性作用的中藥，如木通、防己、木香，并應注意防治脫水和各種感染，以免加重腎臟損傷。并且提出“毒損腎絡，肝腎同治”，以“解毒通絡保腎，解毒通絡調肝”為治療法則，肝主疏泄，腎主藏精，兩者相互制約。若肝失疏泄，氣郁化火，下劫腎陰可使腎之封藏失職而見多尿，甚則如膏如脂之蛋白尿；肝藏血、腎藏精，精血虧虛不能上榮可見頭暈、面色蒼白等高血壓、腎性貧血之改變；肝腎陰虧，日久導致陰陽兩虛，腎失溫化，水液運行不利，濁毒內停，濕熱內生，產生慢性腎功能不全乃至尿毒癥。治療以清肝瀉火，滋陰潤燥，佐以化瘀為主。肝之火熱(濕熱)得降，則諸火皆降，以清實火；肝腎之陰得滋，則諸陰皆補，以降虛火。久病多瘀，久病入絡，故加入活血通絡之品，兼顧標本，時刻注意“治實不忘虛”“補虛不忘實”，同時，辨證施治佐以辛味之品，臨床上達到了滿意的療效。

[1]何澤.糖尿病腎病“毒損腎絡”病機假說研究[J].醫藥世界,2006(9):11-12.

[2]樸春麗,王秀閣.龍膽瀉肝湯加減治療Ⅳ期糖尿病腎病30例臨床研究[J].山東中醫雜志,2004(12):714-716.

[3]何澤,樸春麗,陳曦,等.解毒通絡保腎法治療35例糖尿病腎病臨床研究[J].中國實用醫藥,2011,2(6):165-167.

[4]樸春麗,于淼.淺談辛味藥在治療糖尿病腎病中的作用[C]//絡病學基礎與臨床研究.鄭州：第七屆國際絡病學大會,2011:157-158.

[5]王德軍,壽旗揚.土茯苓對糖尿病腎病大鼠糖代謝及腎功能的影響[J].中華中醫藥學刊,2009(12):2662-2664.