玻璃酸鈉治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎30例

牛 鋒，傅 強(qiáng)，殷利民，楊昌杰

(揚(yáng)州市中醫(yī)院 骨傷科，江蘇 揚(yáng)州 225002)

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，是拇長展肌腱與拇短伸肌腱的狹窄性腱鞘炎，又名De Quervain病，是骨科門診的常見疾病，是指長期勞損或外力損傷導(dǎo)致橈骨莖突慢性無菌性炎癥，以局部疼痛和功能障礙為主要表現(xiàn)。該病的發(fā)病原因幾乎均與家務(wù)勞動(dòng)中或工作中過度使用或與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有關(guān)。該病的癥狀通常表現(xiàn)為橈骨莖突部位的疼痛與壓痛，有時(shí)可觸及增粗的纖維性腱鞘，F(xiàn)inkelstein試驗(yàn)即握拳尺偏試驗(yàn)通常為陽性:“握住患者拇指，將手快速向尺側(cè)外展，于橈骨莖突尖部出現(xiàn)劇痛”。本病的治療方法多種多樣，最常用的方法是局部應(yīng)用激素和局麻藥物[1]。由于激素類藥物的毒副作用和并發(fā)癥，易引發(fā)患者的焦慮，在一定程度上影響了其臨床的應(yīng)用，采取手術(shù)治療效果好，但手術(shù)存在相關(guān)并發(fā)癥如橈神經(jīng)淺支醫(yī)源性損傷、肌腱與切口術(shù)后黏連、肌腱半脫位及松解不全殘留痛等，部分患者恐懼手術(shù)或考慮手術(shù)瘢痕影響美觀而不接受手術(shù)治療。我科從2009年5月-2013年4月,應(yīng)用玻璃酸鈉(sodium hyaluronate,SH)注射液替代腎上腺皮質(zhì)激素行局部注射治療30例，效果確切。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月-2013年4月我院骨科門診橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者30例,女24例，男6例，年齡39～66歲，平均53.4歲，病程1～10個(gè)月，平均6.3個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[2]按狹窄性腱鞘炎的病情程度將其為Ⅰ～Ⅲ度。Ⅰ度:患腕僅表現(xiàn)為晨僵，局部疼痛及觸痛，無彈響及交鎖；Ⅱ度：局部除疼痛外，尚可捫及腱鞘的腫脹及結(jié)節(jié)，但可獨(dú)立完成伸屈功能；Ⅲ度：Ⅱ度癥狀進(jìn)一步加重，局部結(jié)節(jié)增大，出現(xiàn)頻繁的交鎖與彈響，患指需藉以外力完成伸屈動(dòng)作，其中Ⅰ度8例，Ⅱ度16例，Ⅲ度6例。

1.3 治療方法 患者將腕關(guān)節(jié)放在治療臺(tái)上，拇指向上置于伸展位，醫(yī)生常規(guī)消毒橈腕關(guān)節(jié)預(yù)先標(biāo)記的橈側(cè)壓痛點(diǎn)直徑5 cm左右的周圍皮膚，先以5 mL注射器7號(hào)針頭抽取2%利多卡因1 mL于壓痛點(diǎn)進(jìn)針，針尖斜面向近端尺側(cè)及遠(yuǎn)端，與腕關(guān)節(jié)成45°角，穿透皮膚，刺穿腱鞘，回抽無血后，將藥液注入腱鞘，推向拇指近端，利多卡因注射完成后，拔出針管，針頭留于原位，再接上玻璃酸鈉注射液2.5 mL(商品名：佰備，上海景峰制藥有限公司生產(chǎn))，等待約30 s利多卡因起效后，將玻璃酸鈉注入鞘管內(nèi)，向遠(yuǎn)端注射1.2 mL后可調(diào)整針頭至肢體近端方向注入剩余玻璃酸鈉。拔針后用消毒棉球按壓注射點(diǎn)，適當(dāng)按摩患處，使得玻璃酸鈉充分潤滑肌腱及腱鞘，囑患者屈伸腕關(guān)節(jié)數(shù)次。注射1次/周，連續(xù)2次為1療程。

2 結(jié)果

30例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～10個(gè)月，平均6.3個(gè)月。療效標(biāo)準(zhǔn)分為3級(jí)：顯效：患腕疼痛消失，活動(dòng)自如；有效：疼痛減輕，無交鎖，偶有彈響；無效：疼痛、活動(dòng)障礙。結(jié)果：顯效22例，占73%，有效7例，占24%，無效1例，占3%，總有效率97%。

3 討論

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發(fā)病原理在于是拇長展肌與拇短伸肌腱腱鞘和橈骨形成彈性極小的“骨—纖維隧道”，當(dāng)腕關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，纖維腱鞘具有滑車作用，摩擦應(yīng)力較大。當(dāng)患者在生活或工作中需要反復(fù)的伸拇指或外展拇指時(shí)，頻繁動(dòng)作所導(dǎo)致的摩擦刺激，可引發(fā)腱鞘的水腫和增厚，使得腱鞘內(nèi)空間繼發(fā)性的變狹窄，導(dǎo)致本身就腫脹的肌腱受累并受壓使得肌腱呈結(jié)節(jié)樣腫脹，阻礙肌腱的正?；瑒?dòng)。發(fā)病早期臨床醫(yī)生會(huì)建議患者采取休息、制動(dòng)、電針[3]、理療、外用藥物、口服藥物等方法，上述方法應(yīng)用無效后，臨床醫(yī)生多選用利多卡因+腎上腺皮質(zhì)激素局部封閉治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎，激素能抑制炎癥反應(yīng)及水腫，降低滲出量，經(jīng)過封閉治療后約80%的患者相關(guān)癥狀及功能會(huì)得到緩解,但其副作用，如婦女經(jīng)期月經(jīng)過多，經(jīng)期紊亂，局部皮膚色素消退；沈曙晶[4]認(rèn)為月經(jīng)紊亂是由于激素干擾了下丘腦-垂體-卵巢軸的功能所致，而發(fā)生皮膚色素減退并發(fā)癥的原因主要是將激素注射于皮膚、皮下組織內(nèi)所致；文獻(xiàn)報(bào)道[5]大鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)短期激素局部注射治療肌腱病可以迅速降低肌腱的力學(xué)性能，病理為肌腱退變表現(xiàn)，甚至表現(xiàn)為肌腱斷裂；骨壞死等并發(fā)癥也不少見[6]，甚至有部分患者在采取鞘內(nèi)注射類固醇激素進(jìn)行封閉治療后引起多指血運(yùn)障礙甚至壞死的報(bào)告[7-10],也令患者及臨床醫(yī)生有所顧慮。對(duì)反復(fù)發(fā)作患者，令人棘手，不得不選擇手術(shù)，開放手術(shù)能夠松解狹窄，傳統(tǒng)的手術(shù)方式是將拇長展肌腱和拇短伸肌腱鞘及其分割完全切除，部分患者可能出現(xiàn)前者向掌側(cè)脫位，但Yuasa K[11]醫(yī)生認(rèn)為單純切開拇短伸肌腱可以達(dá)到完全緩解橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的效果，原因在于手術(shù)中常常發(fā)現(xiàn)拇短伸肌腱亞分隔有嚴(yán)重的卡壓，其所在的位置較拇長展肌腱所在的亞分隔明顯，該手術(shù)操作相對(duì)簡單，不會(huì)出現(xiàn)拇長展肌腱掌側(cè)半脫位的并發(fā)癥，保留了拇長展肌腱生理性滑車的完整，可充分發(fā)揮其作用。但仍然發(fā)現(xiàn)術(shù)后仍有再損傷、黏連而癥狀復(fù)發(fā)的可能，部分術(shù)后效果不佳甚至完全無效的原因往往是因?yàn)榇藚^(qū)域解剖復(fù)雜，臨床醫(yī)師對(duì)拇長展肌腱與拇短伸肌腱的變異認(rèn)識(shí)不清，肖亮等[12]對(duì)30例成人腕關(guān)節(jié)防腐固定標(biāo)本的第1骨性纖維鞘管進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn)拇長展肌腱與拇短伸肌腱通過同一個(gè)纖維鞘管的單間隔形態(tài)占63.3%(19例)，雙間隔形態(tài)占36.7%(11例)，表現(xiàn)纖維鞘管中存在纖維間隔將上述肌腱分隔開來，拇長展肌腱副腱占70%(21例),表現(xiàn)為1～4條副腱。因此，如何減輕肌腱機(jī)械性摩擦，增加潤滑作用，消除和防止肌腱水腫、黏連和鞘內(nèi)變性，是治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的關(guān)鍵。近幾年，實(shí)驗(yàn)及臨床研究已經(jīng)明確表明玻璃酸鈉有預(yù)防肌腱周圍黏連瘢痕形成[13]、營養(yǎng)和潤滑、促進(jìn)肌腱愈合的作用[14]。玻璃酸鈉用于手部肌腱外傷或狹窄性腱鞘炎在臨床上已經(jīng)取得了很好的驗(yàn)證，但用于橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的報(bào)道少之又少，筆者在臨床上通過應(yīng)用并觀察本組的病例，在治療2次后,都有明顯的效果，腕部功能的恢復(fù)強(qiáng)于疼痛癥狀的改善，作用持久?？紤]其作用可能與玻璃酸鈉可增加腱鞘的潤滑度，減輕肌腱的水腫與摩擦，抑制黏連，減輕肌腱變性的作用有關(guān)。

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