髓核摘除植骨融合內固定術治療腰椎間盤突出癥85例的臨床療效

楊 遜

（重慶市永川區人民醫院骨科 402160）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是指腰椎間盤的變性、損傷，髓核從破裂的纖維環處膨出、突出，其突出的部分和變性的纖維環引起脊髓、馬尾、脊神經根的壓迫刺激癥狀。LDH是脊椎退行性疾患中的常見病，是導致慢性腰腿疼痛的病癥之一。

目前大多數學者均主張對LDH患者首先進行保守治療，在保守治療無效時方考慮手術治療［1］。在手術治療中，髓核摘除被認為是治療LDH有效的方法［2］，但是隨著對脊柱生物力學認識的不斷深入，認為單純髓核摘除并不能保持脊柱生物力學的穩定性。腰椎間盤髓核摘除、植骨融合、椎弓根釘棒系統內固定術是治療LDH伴腰椎不穩的重要方法［3-5］，本文探討了髓核摘除植骨融合內固定術治療LDH的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例LDH患者，其中男59例，女26例。年齡26～78歲，平均50.8歲。病程3～120個月，平均14個月。單節段突出伴不穩的70例，其中L4～5間隙46例（5例單純摘除后復發者），L5～S1間隙22例，L3～4間隙2例；兩節段15例，其中L3～4、L4～5間隙7例，L4～5、L5～S1間隙8例。均常規攝腰椎正側位片，腰椎動力位片及MRI或CT檢查，明確有腰椎間隙變窄或腰椎不穩。

1.2 治療方法 本研究所選取的85例患者術前均經過牽引、推拿、理療、服藥等綜合保守治療無明顯改善后實施髓核摘除植骨融合內固定術。手術方法：全部采用全麻，取俯臥體位。全部病例均常規術前C型臂X線機透視下定位。采用后正中切口，切口長約8～14cm，沿棘突剝離兩側骶棘肌，顯露病變間隙上下椎體棘突椎板及關節突關節，找到相應的進釘點，C型臂X線機透視下定位，置入相應的椎弓根螺釘系統；取患者癥狀側咬除病變間隙椎板，擴大椎管及病變側的關節突，保護牽開硬膜及神經根，切取髓核，刮除纖維環至終板；根據間隙狹窄情況撐開椎間隙，以咬下的椎板小顆粒狀骨植入椎間隙對側、壓緊，再取適當的椎間融合器裝骨粒后盡量植入椎間隙中央，深度為椎體后緣3mm為宜，骨量小者取髂骨植骨，對側椎板未咬出者也予植骨，再以椎弓根釘系統適當加壓，單間隙均未安裝橫連接，雙間隙者均安置了橫連接，沖洗切口，放置引流管，逐層縫合切口。

2 結 果

本組病例手術時間110～210min，平均160min。術中出血量300～1 300mL，平均600mL。有4例患者在術后5～7d自行翻身引起切口再次出血滲出，經二次縫合后切口仍Ⅰ期愈合。有5例患者出現神經根牽拉后的足背麻木表現。全部病例均未出現切口感染，術后未發生腦脊液漏，無馬尾神經損傷。所有病例均獲得6～44個月隨訪（平均15個月），隨訪過程中無內固定松動斷釘情況。78例患者影像學檢查植骨已融合（融合率91.764%），其中有45例于術后13～37個月植骨已融合取了釘棒系統；有7例患者植骨有吸收現象，但無腰背痛癥狀。

3 討 論

LDH是骨科的常見病，一旦患此病將嚴重地影響患者生活和工作。目前學者普遍認為對LDH先行規范地保守治療，包括臥床休息、持續牽引、理療、推拿、按摩、封閉治療等，如癥狀仍難以控制，則再考慮手術治療［1］。對于本組病例作者嚴格掌握LDH并發腰椎不穩癥的手術適應證：（1）腰椎間盤突出伴有腰部嚴重酸痛或無力感，久坐或腰部“卡住”或“錯位感”，有下肢放射痛及相應體征，嚴重影響工作及生活，經嚴格正規非手術治療6個月無明顯效果且要求手術者。（2）腰椎正側位X線片顯示椎間隙狹窄、小關節退變椎體牽拉骨刺，動力位X線片顯示椎體向前或后滑移3.5mm以上或一個節段上終板之間角度變化大于12°；CT或MRI檢查發現明顯腰椎間盤椎間關節退變或椎管狹窄，黃韌帶骨化伴相應的臨床表現者。（3）慢性腰腿痛、突發馬尾神經壓迫者。

LDH手術的目的主要是解除髓核對神經根的壓迫，為神經功能的恢復提供保障，但手術后仍有約10%～30%的患者癥狀緩解不明顯［6］，而腰椎不穩是其中的一個重要原因［7-9］。臨床工作中常常滿足于腰椎間盤突出癥的診斷，而忽略了腰椎不穩的存在；并且腰椎后路間盤髓核摘除術可進一步破壞腰椎后柱的穩定性，造成術后效果不佳［10-12］。本組病例均存在脊椎不穩情況，如椎間隙狹窄、黃韌帶肥厚、關節突增生、椎管狹窄等。故術中常需擴大切除椎板及關節突，以達到徹底解壓的目的。而腰椎三關節復合體是維持腰椎穩定的基礎結構，由雙側小關節和椎間盤共同構成，并且相互依賴；維持腰椎穩定的支撐力來自后半椎間盤、纖維環和后方骨結構，主要是小關節［13］。因此，手術中盡量保留一側椎板及關節突植骨，并行椎間融合手術。其優點有：（1）由于椎體與椎間盤承受腰椎的大部分載荷，故椎體間植骨使腰椎的穩定性更佳。（2）椎體間接觸面積大，可為椎間植骨提供較為理想的植骨床。（3）可恢復椎間隙高度，擴大椎間孔，有利于神經根的松解減壓。為提高植骨融合成功率，首先要做好椎間植骨床，即在保留終板完整的前提下，用鉸刀或刮匙徹底清除椎間盤及椎板表面軟骨，先將植骨顆粒植入對側椎間隙，然后將已經用骨碎粒夯實的融合器植入。

本組腰椎間盤突出癥合并腰椎節段不穩，采用椎間融合器植入的同時再向椎間隙對側植骨、對側椎板或關節突間植骨，保證了手術的效果。同時，通過隨訪發現植骨融合率高，取得較好的效果。因此，作者認為腰椎后路間盤髓核摘除、植骨融合、椎弓根釘棒系統內固定術是治療腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩的有效方法。

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