以股骨頭缺血壞死為首發(fā)癥狀的急性早幼粒細胞白血病1例并文獻復習

熊金河

（四川省遂寧市中心醫(yī)院風濕血液科 629000）

股骨頭缺血性壞死是由多種原因引起股骨頭血液供應破壞或骨細胞變性，進而導致骨的活力成分死亡引起的病理過程。目前認為本病可能與創(chuàng)傷、激素應用、過度飲酒、遺傳因素等有關，亦可見于血液疾病［1］，如急性早幼粒細胞性白血病（acute promyelocytic leukemia，APL），但APL患者多在使用激素或全反式維甲酸后出現(xiàn)股骨頭無菌性缺血壞死［2-5］，國內外罕有以股骨頭缺血壞死為首發(fā)癥狀的APL病例，本院發(fā)現(xiàn)1例以股骨頭缺血性壞死為首發(fā)癥狀的APL，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，女，40歲，已婚，因“腰及左下肢疼痛半年，加重1月”于2010年3月16日入住本院。半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，伴左下肢疼痛，癥狀逐漸加重并跛行。入院時查體：全身皮膚黏膜未見黃染、淤斑及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，胸骨無壓痛，肝、脾、肋下未明顯觸及，雙下肢未見明顯水腫，四肢骨關節(jié)無明顯畸形，脊柱可活動，棘突無壓痛，骨盆擠壓試驗（-），左4字試驗（＋），右4字試驗（-）；入院檢測：血常規(guī)正常，外周血分類未見原始及幼稚細胞，尿常規(guī)、大便常規(guī)正常；風濕免疫檢查：CRP 12.50mg／L，RF 20U／mL，ASO 86.30u／mL，核抗體、可提取性核原抗體、中性粒細胞胞質抗體（ANCA）、心磷脂抗體均陰性，免疫球蛋白、補體正常；髖關節(jié)MRI示“左側股骨頭異常信號伴左髖關節(jié)少量積液，骶髂關節(jié)面未見異常”，明確診斷為左側股骨頭無菌性缺血性壞死，原因不明確。在本院康復科行中藥熏蒸、推拿及針灸治療，并行左股骨頭灌注溶栓一次治療，癥狀暫時好轉。4月23日開始，患者出現(xiàn)皮膚多發(fā)性淤斑、出血點，伴牙齦出血，隨后出現(xiàn)低血壓、休克、多器官功能衰竭癥狀。急查凝血功能異常：PT 24s、APTT 98s、INR 2.3；血常規(guī)：WBC 5.6×109／L、RBC 3.1×1012／L、Hb 78g／L，PLT 9.0×109／L，考慮彌散性血管內凝血（DIC）發(fā)作急轉上級醫(yī)院，查外周血涂片示早幼粒細胞占79%；骨髓增生極度活躍，粒系增生以顆粒增多的早幼粒細胞為主，占85%；檢測到PML／RARa融合基因，染色體t（15，17）（q22，q11），明確為APL（M3b）。立即予以輸注新鮮冰凍血漿，應用低分子肝素鈉抗凝治療，并三氧化二砷誘導分化，經積極治療后生命體征平穩(wěn)，但因DIC致神經系統(tǒng)損害，雙下肢感覺運動功能喪失。患者6周后復查骨髓常規(guī)示完全緩解，目前經外院和本院應用三氧化二砷，全反式維甲酸（45mg·m-2·d-1，q2W）、MD-Ara-c等方案交替治療1年余，期間多次復查骨髓均完全緩解，但雙下肢感覺運動功能持續(xù)不能恢復。

2 討 論

股骨頭缺血性壞死可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類。臨床上創(chuàng)傷性股骨頭壞死發(fā)生率約為23%［6］，主要由創(chuàng)傷性髖關節(jié)脫位、股骨頸骨折等原因導致骨頭的血運供應突然中斷。而絕大部分股骨頭壞死為非創(chuàng)傷性，多見于長期服用皮質激素、大量飲酒、潛水、繼發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、亦可見于血液系統(tǒng)等疾病，如APL。但APL多在使用激素或全反式維甲酸后發(fā)生出現(xiàn)股骨頭缺血壞死［2-5］，罕有以股骨頭缺血壞死為首發(fā)癥狀的APL。本院該例APL患者無明顯誘因出現(xiàn)髖部疼痛，既往無外傷史和煙酒嗜好，無使用激素和全反式維甲酸史，入院時查血常規(guī)無異常，推測在血液學指標改變和DIC癥狀出現(xiàn)前患者體內已出現(xiàn)微血栓，引起股骨頭微循環(huán)障礙、導致股骨頭缺血壞死，同時白血病細胞對骨髓侵蝕破壞亦可能參與股骨頭缺血性壞死發(fā)生。

本例APL患者在出現(xiàn)股骨頭壞死前并無明顯血液學異常，直至出現(xiàn)DIC時才有明顯血液學改變，雖經積極治療，獲得骨髓完全緩解，但因DIC引起神經系統(tǒng)損害，導致雙下肢感覺運動功能喪失。臨床發(fā)現(xiàn)不明原因股骨頭壞死病例，雖血常規(guī)正常，亦應警惕APL這一臨床疾病可能，應盡早做骨髓檢測排除APL可能，以免耽誤最佳治療時間。

［1］羅一軍.成人股骨頭缺血性壞死的發(fā)病機制及手術治療進展［J］.醫(yī)學信息，2009，22（12）：2983-2985.

［2］Sakakura M，Nishii K，Usui E，et al.Bilateral osteonecrosis of the head of the femur during treatment with retinoic acid in a young patient with acute promyelocytic leukemia［J］.Int J Hematol，2006，83（3）：252-253.

［3］Lieberman JR，Berry DJ，Mont MA，et al.Osteonecrosis of the hip：management in the twenty-first century［J］.J Bone Joint Surg AM，2002，84（5）：833-853.

［4］Abhyankar D，Nair R，Menon H，et al.Avascular necrosis of femur in a patient with acute promyelocytic leukemia［J］.Leuk Lymphoma，2000，37（5／6）：635-637.

［5］李超，許瑩，莊俊玲.急性早幼粒細胞性白血病患者發(fā)生雙側股骨頭壞死1例［J］.臨床血液學雜志，2011，23（11）：696-697.

［6］羅春.骨髓頭壞死介入治療［J］.中國醫(yī)師雜志，2005，10（4）：441-442.