后腹腔鏡手術治療重復腎重復輸尿管畸形(附10例報道)

潘 暉，鐘光俊，黃 慧

成少平，王 競，汪 濤

（長江大學臨床醫學院）

（荊州市第一人民醫院泌尿外科，湖北荊州434000）

重復腎重復輸尿管畸形是先天性腎、輸尿管畸形疾病。我科在2008年3月至2013年6月期間，共收治成人重復腎重復輸尿管畸形患者10例，均選用后腹腔鏡切除重復腎重復輸尿管手術，療效滿意。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本組10例，男性3例，女性7例。年齡18～54歲，平均年齡32歲。其中左側8例，右側2例，伴有輸尿管口囊腫1例，重復腎輸尿管結石1例。臨床表現尿路刺激癥7例，腹痛6例，肉眼血尿2例，發熱1例。10例患者通過CT尿路成像或排泄尿路造影確診，彩超和磁共振有輔助診斷的作用。10例患者均為單側畸形，重復腎與正常腎融合一體，且重復腎位于腎上極，重復腎積水，皮質薄，功能差。

1.2 方法

氣管內插管全身麻醉成功后，留置導尿管，健側臥位，固定體位后升高腰橋，常規消毒、鋪巾。于腋后線12肋下 (A點)行2cm縱切口，切開皮膚，鈍性分離腰部肌肉直達腹膜后間隙，推開腹膜及其脂肪，放入自備氣囊，注氣600～800ml，壓迫3～5min，擴張腹膜后間隙。于腋前線肋緣下 (B點)，在手指引導下，置入10mm Trocar(右側)或5mm Trocar(左側)，同法于腋中線髂嵴上2cm(C點)置入10mm Trocar，A點置入12mm Trocar，關閉A點切口，氣腹壓設置為14mmHg，建立后腹腔。使用超聲刀清理腹腔后脂肪，辨認腎周筋膜與腹膜分界線，縱形切開腎周筋膜，緊貼腰大肌內側鈍性分離，找到兩輸尿管，重復輸尿管常位于正常下位輸尿管的內前方，且常擴張變粗，辨認重復和正常輸尿管后，分別游離至腎門處，游離腎周組織，暴露重復腎和正常腎，分離重復腎動靜脈，分別用海馬夾鉗夾后離斷，離斷重復腎動靜脈后，可以觀察到重復腎缺血改變，在重復腎與正常腎分界處切除重復腎，殘留創緣電凝止血，于髂窩處切斷重復腎輸尿管，其遠端用海馬夾夾閉，重復腎輸尿管切除完畢。在重復腎與正常腎結合面剝離重復腎盂粘膜，創面常有出血，小心電凝止血。于A點取出標本，于C點置入切口引流管，清點器械紗布無誤后縫合關閉切口。

2 結 果

10例手術均獲成功，無1例中轉開放手術。手術時間90～180min，平均 (120±28)min;術中出血量30～150ml，平均 (60±27)ml。術后出現尿漏1例，持續1月，開始1周每天漏尿150～100ml，后逐漸減少，術后25d漏尿50ml，經切口引流管造影證實行成尿性囊腫，用無水酒精10ml經切口引流管灌注尿性囊腫5次 (1次/d)，灌注后漏尿量減少，至第5天尿漏量消失，拔除引流管，傷口愈合，術后3月、半年分別復診，患者腹膜后有一直徑約4cm囊腫，但患者沒有癥狀，未行處理。術中、術后未出現大出血，下半正常腎輸尿管損傷，隨訪3～10個月，行CT尿路造影，患者下半腎腎功能均正常，無尿路感染、血尿。

3 討 論

重復腎輸尿管畸形是先天性泌尿系畸形疾病，單側畸形比雙側畸形多見，發病率約0.8%，女性較男性多見［1］，重復腎與正常腎多數融合為一體，且重復腎有獨立的動靜脈系統和腎盂輸尿管，位于正常腎上方，目前CT尿路成像已在臨床廣泛運用，對重復輸尿管診斷有確診價值，在行CTU檢查同時可行CTA，可了解重復腎動靜脈系統，對術中手術有較大幫助。

目前，腹腔鏡治療重復腎輸尿管畸形手術在臨床已廣泛開展，且取得良好的療效［2-6］。Garcia-Aparicio等［7］認為與開放手術相比，腹腔鏡重復腎輸尿管切除術安全有效，切口美觀，在腹腔鏡下可多角度、多方位地顯露和觀察病變部位，在腹腔鏡放大作用下，可清晰解剖上位重復腎動靜脈，避免損傷下位正常腎動靜脈。在處理重復腎動靜脈系統時，為了準確辨認，我們的體會是:先暴露正常腎動脈，重復腎動脈位于正常腎動脈上方，多數從正常腎動脈分出，也可能從腹主動脈發出，重復腎動脈較正常腎動脈細，動脈走向進入重復腎。重復腎動靜脈鉗夾后，在切除重復腎臨近腎門處時，切除幅度小，避免損傷正常腎動靜脈系統。

尿漏尿性囊腫是腹腔鏡治療重復腎輸尿管畸形常見并發癥之一。本組1例術后出現尿漏，持續1月。尿漏原因可能與重復腎殘留緣滲液有關［8］。為了避免尿漏及尿性囊腫發生，我們體會:①徹底結扎上位重復腎動靜脈系統;②殘留重復腎組織盡量少;③剝離重復腎腎盂粘膜盡量少殘留。尿性囊腫形成后，行局部酒精灌注，可取得良好效果。

總之，后腹腔鏡治療重復腎及輸尿管畸形，在腹腔鏡放大作用下，術中辨認重復腎動靜脈及重復腎與正常腎分界更清楚，手術安全有效，療效可靠。

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