PBL教學模式在神經內科教學中的應用

吳慧芳，吳明燦

(長江大學臨床醫學院，湖北荊州434000)

章 軍

(重慶醫科大學研究生院，重慶400042)

李知蓮

(長江大學臨床醫學院，荊州市第一人民醫院神經內科，湖北荊州434000)

傳統的觀念認為神經內科是內科學的一個分支，但隨著社會的進步，神經內科的不斷發展，已經成為一門獨立的學科。從前的教學思想是把教師放在主導地位，而把學生放在被動接受知識的客體地位。這種教育方式只單純注重知識的教授，忽略了對學生學習能力的培養、興趣的開發以及經驗的積累。毋庸置疑，這種傳統的教學模式較為完整，傳授的速度較快，但多為單向傳輸，師生之間的互動溝通不夠理想。為此，在以問題為基礎的學習 (Problem-Based Learning，PBL)的教學方法漸漸被各個教育行業所學習、接納及廣泛應用，我們亦深入學習及探討其在醫學領域中所取得的教學效果后，應用到了神經內科臨床教學中，對PBL教學模式在神經內科教學中的具體實施進行了探討。

1 關于PBL教學方法

PBL教學方法最早源于1969年。它是由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的McMaster大學首創，并且在國際社會得到了迅速的發展與模仿，在具體的實施過程中，深受大家的喜愛。我國也于上世紀80年代引進此教學模式，目前在引進PBL教學的院校中均取得不錯的效果［1］。

PBL是以問題為基礎的學習，其做法是以一個小組為單位，展開以問題為前提的相關學習。在臨床醫學專業中中是以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，然后圍繞某一具體臨床病例的診斷、治療方案的擬定等相關問題進行展開探討及引導式深入的分析［2］。由學習者根據病例自己先動手，通過自學、同學中相互討論、查閱參考資料、網絡信息收集來對臨床病例需要解決的問題一一作出合理的論述，從而達到符合自主學習，培養自身能力的要求。

2 PBL教學在神經內科的實施

2.1 PBL教學對象

選取在我科實習的臨床醫學專業的本科班學生40人，所選取的常見疾病為腦梗死、血管性癡呆、帕金森綜合征、癲癇等。

2.2 PBL教學過程

在教學查房的過程中，我們挑選常見且典型的病例。學生以所分成的小組為單位，各司其職，采集病人的病史，進行必要的體格檢查。搜集信息完成后，由1名組員作為代表進行病例的匯報，其他組員可加以補充并盡力完善。指導老師在一旁聆聽，對學生出現的遺漏問題，如導致血管性癡呆最常見的原因是什么，這時老師可以提出問題并提醒學生查找結果。當然，學生在通過查找輔助資料仍不懂的情況下，可以繼續問老師。這種由學生自己發現問題的關鍵，一步步地查找完善，從而加深對這一疾病的認識及鍛煉臨床思維，提高診療能力。盡可能調動學生的主觀能動性，鼓勵他們去多動手、多思考、多提問，使用循序漸進，并使得大家積極參與到某個疾病的學習中來，從而掌握此知識點及于此病相關的各方面知識。

在教學中，要注意學生綜合能力的提高，特別是鍛煉和培養學生的臨床分析能力。遇到一種比較明顯的癥狀時，如果輕易下結論，往往得到的診斷結果不是很準確。比如患者出現神智差、意識模糊、嗜睡昏迷、記憶力下降，我們不能簡單地得出答案。要引導學生自己歸納病例特點，根據病例病因以及相關實驗室檢查，結合特殊檢查，分析已經出現的相關癥狀和體征，結合理論預判患者后期可能出現的各種情況。具體的治療方案由小組成員共同討論、商議后擬定，要求整個過程模擬臨床實際診療的基本步驟，最后由帶教老師進行點評。

值得注意的是，在跟隨老師查房的過程中，不要把患者的輔助檢查結果提前告訴學生，而應該是在學生通過詢問病情及相應體格檢查后，老師提出一些問題，比如“對于這個患者，你們認為還需要完善哪些輔助檢查，預測這些檢查可能會出現什么樣的結果”，通過這種方式將學生的認識、具體的回答與病例的檢查結果進行比較分析，然后叮囑學生們再行進一步的討論，加深認識，老師最后對學習中的不足及學習內容加以歸納補充總結，這樣培養了學生的自主學習能力、臨床思維能力、實踐能力、團隊合作能力。

基于目前的教學安排，進入實習階段的學生，都是完成了相關課程理論知識學習后才進入臨床學習，學生已經具備了一定的專業理論知識，但醫學是一個實踐性很強的學科，當實習的學生剛剛接觸到某種疾病時，很難從疾病的病因、發病機制、臨床特點、實驗室檢查、診斷、鑒別診斷、治療以及預后等方面全面并且貫通的認識。而且也有可能是由于患者的癥狀和體征并非教科書上所述的那樣明顯，一種疾病可能會出現多種不同的臨床表現、不同的體征。很多患者也可能會并發多種疾病，在這樣的情況下，我們就需要仔細分析哪種疾病是患者此次就診的最主要原因，從而提出完善的診療方案。培養學生分析問題、鑒別問題、分清問題的能力，學生要多學科多知識點的結合分析，發散思維，敢于想象及提問。鼓勵學生多思考，根據患者的具體癥狀、體征進行分析診斷，考慮有可能與鑒別診斷相關的疾病。

在使用此方式的教學中，注重培養學生良好的學習方法，以提高學習能力為目的，強調自主探究、創新開拓及實踐的精神，著眼于培養學生終身受用的能力。在每次教學查房中，均按照老師課前提出問題——學生查找資料——組內討論——分組探討——老師總結的程序進行，通過在這個過程中發現自己學習中的不足和遺漏，不斷提高對知識的理解。

2.3 PBL教學評價

在PBL模式教學中，倡導以學生為中心、教師為引導的小組討論式教學，有利于教學質量的大幅提高和學生綜合素質的提升。學生在主動學習的過程中體會到尋求真知的無窮樂趣。同學們都對這種教學模式表現出積極的熱情，感受到在這樣的教學方式中能夠及時掌握自己在學習中存在的問題，并立即吸收為自己的知識，使普遍存在的疑惑得到比較圓滿的解決。與此同時，學習者在完成一次基于解決問題的學習之后，返回到問題開始的時候，教學的重點內容在反復循環后，記得深刻，理解得清楚。大多數學生認為PBL使語言表達能力、臨床思維能力、自學能力、探索創新能力、團隊合作能力、總結分析能力［3］等得到明顯改善。這些都有利于幫助實習生盡快完成從理論知識到實踐技能的過渡。

3 體 會

以問題為導向的學習被教育界普遍認為是一種生動有趣的高效率的教學方法，高等教育發展和神經科學的特點與PBL的精髓完全吻合［4］。在將PBL教學引用到神經內科教學中的效果來看，曾經普遍認為《神經病學》學不懂，難以入門;神經內科的實習沒有興趣，完全是耗時及應付;考研不愿意報考神經內科，擔心即使初試入圍后，復試難以出彩，并且可能復試落選……等等各種廣泛流傳于學生中，對于神經病學整個專業敬而遠之的思想，通過此次PBL教學方法的引進及實施而得以大為改觀，他們對此專業漸漸產生了興趣，并培養了很好的臨床邏輯思維，學生們感覺到神經病學中所接觸的疾病診療，居然是內科中借助醫生的仔細觀察及診療，便有可能省去過多的檢查手段，節省病人就診開銷，縮短就診時間的一門“臨床經濟學科”。PBL教學模式效果明顯好于傳統教學模式，有助于提高學生自主學習能力，探究問題能力，對醫學信息的獲取、加工和運用能力，以及分析問題、解決問題等綜合能力［5］。

PBL教學模式在受到大家廣泛關注和認可的同時，它的進一步的發展及應用也存在著一系列問題，這些困難也存在于臨床醫學的其它學科教學中。如PBL教學耗時較多，在教學時間緊張、教師精力有限，開展這種教學方法必定要占據教師大量時間;選擇怎樣的病例比較合適，能夠將知識點廣泛串聯，又能夠簡單易解;怎樣設計問題才能有利于引導學生產生進一步探討的興趣;如何掌控一個病例研究的深度不至于完全超出學生自行學習的能力;教師如何在PBL模式教學中把握好講解問題難易的尺度以及誘導學生思維的方式……這些都是我們在以后的教學中需要積極探索和解答的問題。但是基于此法應用于神經內科實習教學中的各種成效，它是值得臨床醫學的各個專業推行及實施的優良的教學方法。

［1］汪謝丹，陳越.PBL教學方法在醫學本科生臨床實習中的應用［J］.山西醫科大學學報:基礎醫學教育版，2008，10(1):81-82.

［2］史明霞，黎承萍，李維佳，等.血液內科教學查房引入PBL教學模式的初步探討［J］.中國誤診學雜志，2009，9(19):4636-4637.

［3］Michel MC，Bischoff A，Jakobs KH.Comparison of problem-and lecture based pharmacology teaching［J］.Trends Pharmacol Sci，2002，23(4):168-170.

［4］王桂華，馬春蕾，施真，等.PBL結合雙語教學在神經科學教學中的探索與實踐［J］.基礎醫學教育，2013，15(2):184-186.

［5］陳麗紅，周莉，吳清泉.PBL教學模式效果評價及思考［J］.中國遠程教育，2013(1):252-253.