重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持與治療研究進(jìn)展

裴娟娟

(三峽大學(xué)仁和醫(yī)院ICU，湖北宜昌443000)

重癥病人是一個(gè)特殊的患者群體，通常是以已經(jīng)出現(xiàn)器官功能衰竭或存在有器官功能衰竭的潛在危險(xiǎn)為主要特點(diǎn)。器官功能的改變是一個(gè)強(qiáng)烈的應(yīng)激過(guò)程，在這種應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體可出現(xiàn)一系列代謝改變，而這種代謝改變的特點(diǎn)直接受到應(yīng)激程度和持續(xù)時(shí)間的影響［1］。同時(shí)，這種代謝的改變會(huì)導(dǎo)致免疫功能受損、感染及多種并發(fā)癥的發(fā)生，包括細(xì)胞功能損害和難治性感染，器官功能障礙，甚至死亡［2］。

營(yíng)養(yǎng)不良是臨床上一直面臨的問(wèn)題，也是難題。據(jù)報(bào)道，住院病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率達(dá)10%～60%［3］，重癥病人的比率則更高。目前，營(yíng)養(yǎng)支持已成為危重病人支持治療中不可缺少的方法之一［1，4］。營(yíng)養(yǎng)供給不足或不恰當(dāng)，會(huì)直接影響營(yíng)養(yǎng)支持的效果。營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充應(yīng)該適當(dāng)，不宜過(guò)多或過(guò)少，營(yíng)養(yǎng)過(guò)少不能滿足機(jī)體的需要，過(guò)多則將加重器官的負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生不良反應(yīng)［5］。因此，改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持的管理和提高營(yíng)養(yǎng)治療效果仍是目前面臨的重要問(wèn)題［6］。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持并不是單純地提供營(yíng)養(yǎng)，更重要的是使細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物而進(jìn)行正常或近似正常的代謝，以維持其基本功能，這樣才能保護(hù)或改善器官、組織的功能和結(jié)構(gòu)，才能改善包括免疫功能在內(nèi)的各種生理功能，以達(dá)到有利于病人康復(fù)的目的［5］。

1 腸外營(yíng)養(yǎng) (parenteralnutrition，PN)

腸外營(yíng)養(yǎng)是從靜脈內(nèi)供給營(yíng)養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營(yíng)養(yǎng)支持，分為完全腸外營(yíng)養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)。全腸外營(yíng)養(yǎng) (totalparenteralnutrtion，TPN)是通過(guò)靜脈途徑，給予機(jī)體所需的全部蛋白質(zhì)(氨基酸)、脂肪、碳水化物、電解質(zhì)、維生素和微量元素，以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療的一種方法［7］，用于不能進(jìn)食或不宜進(jìn)食患者的治療［8］。由于其顯著優(yōu)勢(shì)，目前全腸外營(yíng)養(yǎng)在臨床上應(yīng)用廣泛。

但是，全腸外營(yíng)養(yǎng)也可能帶來(lái)一系列的并發(fā)癥，例如感染并發(fā)癥、肝膽并發(fā)癥、導(dǎo)管并發(fā)癥等，需要采取一些措施來(lái)阻止或減少其發(fā)生。陳銳鋒等［9］研究表明，采取合理的營(yíng)養(yǎng)液配方并及時(shí)調(diào)整，嚴(yán)格的無(wú)菌操作，密切臨床監(jiān)測(cè)以及完善的護(hù)理等可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) (enteral nutrition，EN)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。與腸外營(yíng)養(yǎng)支持相比較，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性不僅體現(xiàn)在可以促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)中的營(yíng)養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟，合乎生理、給藥方便、費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，更顯示有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性的優(yōu)點(diǎn)［10］。

3 免疫營(yíng)養(yǎng)

隨著人們認(rèn)識(shí)到營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)會(huì)出現(xiàn)免疫系統(tǒng)功能的紊亂，免疫營(yíng)養(yǎng)的概念被提出［11］。免疫營(yíng)養(yǎng)是指補(bǔ)充具有藥理學(xué)作用的特殊營(yíng)養(yǎng)素，以特定方式刺激免疫細(xì)胞，增強(qiáng)免疫應(yīng)答功能，維持正常、適度的免疫反應(yīng)，調(diào)整細(xì)胞因子的生產(chǎn)和釋放，減輕有害或過(guò)度炎癥反應(yīng)，同時(shí)能保護(hù)腸屏障功能完整性而減少細(xì)菌移位的營(yíng)養(yǎng)支持手段。

目前研究較多并已開(kāi)始應(yīng)用于臨床的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括谷氨酰胺 (Glutamine，Gln)、精氨酸 (Arginine，Arg)、X-3脂肪酸 (X-3PUFA)、核苷和核苷酸、膳食纖維等［12-13］。

4 結(jié) 語(yǔ)

營(yíng)養(yǎng)支持是重癥病人臨床治療中的一種十分重要的方式，是維持與改善器官、組織、細(xì)胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發(fā)生的重要措施。在營(yíng)養(yǎng)支持和治療的過(guò)程中，要認(rèn)識(shí)到重癥病人的代謝和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變，把握合適的時(shí)機(jī)，選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞剑瑢?duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并采取防范措施，力爭(zhēng)獲得良好的治療效果。

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