骨窗內腦室置管加修補同期手術治療腦積水伴顱骨缺損

李學鑒 （石首市人民醫院神經外科，湖北 石首434400）

陳世潔 （長江大學臨床醫學院 荊州市第一人民醫院神經外科，湖北 荊州434000）

重型顱腦損傷行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術后腦積水是臨床常見并發癥，后期治療中需行顱骨修補術及腦室引流術，目前多采取同期腦室腹腔分流加顱骨修補術。對于分流管腦室端的放置，我們選擇骨窗內置管，經鈦板網孔引出，收到良好效果。2008年1月至2012年8月間某臨床醫學院收治腦積水伴顱骨缺損患者29例，采用原切口骨窗內穿刺置管，腦室腹腔分流并顱骨修補同期手術治療，取得較好的治療效果?，F總結報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象

本組29例，其中男21例，女8例。年齡35～64歲，平均 （45．6±11．5）歲。所有患者均因重型顱腦損傷早期行開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術。術后行分流加修補術的時間在第1次開顱手術后2～4月者19例，4～6月者10例。均為單側額顳頂部或額顳部缺損，缺損范圍最長直徑為8～14cm。

1．2 臨床表現及術前影像學特點

所有病例均有不同程度的意識、認知和運動功能障礙，顱骨缺損區腦膨出。所有患者經CT檢查均提示顱骨缺損伴腦室系統擴大，特別是三腦室近似圓形或橢圓形擴大，雙側腦室增寬明顯，有20例患者腦室系統進行性擴大趨勢。側腦室周圍特別是額角周圍腦實質內有明顯低密度區間質性水腫征象。術前腰椎穿刺測顱內壓10～18cmH2O者22例，高于18cmH2O （最高22cmH2O）者7例。所有病例腦脊液檢查均排除顱內感染，腦脊液蛋白含量正常?；颊呱w征穩定。

1．3 手術方法

確診為外傷性腦積水伴顱骨缺損后，均積極行手術治療，訂制三維鈦合金修補材料，根據顱內壓確定選擇合適壓力的美國medtronicV-P抗虹吸分流管，其中24例選擇中低壓管，5例選用中壓管。手術前1天預防使用抗生素，術中追加使用抗生素。手術均在全麻下進行，由顱骨缺損側頭皮原切口進入，分離頭部顳肌與假性硬腦膜，顯露骨窗緣，電凝止血。分離過程中盡量避免損傷腦組織，部分病例因腦外膨，極易損傷假性硬腦膜，此時可釋放部分腦脊液待腦膨出稍好再剝離，假性硬腦膜破損處用細絲線嚴密縫合，明膠海綿覆蓋。額前發際內及中線旁2cm處側腦室額角常規穿刺點多數病例缺損者骨窗達到此處，在骨窗內假性硬腦膜的對應位置做穿刺，如骨窗未達到此區域，盡量靠近骨窗邊緣行側腦室額角穿刺置入，緩慢釋放出部分腦脊液，使膨出部分的腦組織回縮平坦。為避免引流管擺動，先用絲線縫合假性硬膜一針暫時固定引流管，將數字化成型鈦板置于骨窗處，在鈦板邊緣合適位置剪去2mm×3mm網孔，修整邊緣，將分流管從網孔引出妥善固定鈦板及引流管。作肚臍旁小切口，分流管腹腔端經皮下隧道經耳后達到頭端，連接分流泵，盡量在適宜位置撐開帽狀腱膜，置入分流泵，多數病例因頭端分流管長度關系，分流泵放在鈦網表面。分流泵證實充分通暢后，戳卡穿刺腹腔，將分流管放入腹腔，拆除假性腦膜表面固定引流管縫線，鈦釘固定鈦網于骨緣上。懸吊硬腦膜，皮瓣下置引流管，縫合切口。

2 結 果

本組患者無感染、出血等并發癥，隨訪3～6月發現患者在肌力恢復、認知、語言功能等方面均有明顯改善。復查CT見腦室端引流管深度、位置良好，三腦室形態均恢復正常，側腦室系統均有一定程度縮小，鈦板固定穩定且外形良好，分流管無堵塞及過度分流情況。

3 討 論

重型顱腦外傷術后顱骨缺損合并腦積水較為常見，多數學者認為蛛網膜下腔出血、腦室積血加上手術操作引起的蛛網膜粘連和壞死腦組織堵塞蛛網膜下腔是引起腦積水的主要原因［1］。但本組有20例我們傷后早期給予腰椎穿刺術置換血性腦脊液，仍然合并腦積水，可能因為大面積顱骨缺損破壞了顱腦正常的生理平衡，顱腦容積處于可變狀態，腦實質內水分分泌吸收紊亂，是誘發或加重腦積水的另一原因［2］。因顱骨缺損可達到減壓效果，故多為正常顱壓腦積水，但不管是正常顱壓還是高顱壓性腦積水，均對患者的恢復不利，現越來越引起臨床醫生的重視。

既往多選擇先行腦室腹腔分流，3～6月后再行顱骨修補術，但隨著手術研究的不斷進展，現各級臨床醫療機構對此類病例均提倡早期并且同期行腦室腹腔分流及顱骨修補術。但早前因擔心穿刺腦室的效果，或為了尋求解剖學標志，提高穿刺成功率，我們選擇經骨窗對側側腦室行腦室腹腔分流術，并且有文獻報道類似手術方法［3］。如此操作必然增加了對患者對側腦組織的創傷，為此我們改為同側腦室穿刺，發現置管均較順利，術后遠期效果良好。對于骨窗緣距離常規穿刺點稍遠，穿刺時不好把握方向及深度時，可以聯系術中B超協助穿刺，效果良好。

本組患者運用骨窗內腦室穿刺置管，同側同期行腦室腹腔分流和顱骨修補，從操作情況來看，具有以下優點：①同側同期行腦室腹腔分流和顱骨修補減少了對對側正常腦組織的損傷，不增加手術切口，不加重腦損傷。②減少了手術步驟，縮短了手術和麻醉時間，減輕了手術及麻醉本身對患者的損傷，降低了圍手術期并發癥和后遺癥的發生率［4］。③行分流后同期修補，縮短了顱骨缺損的暴露時間，減少了因缺少顱骨引起的顱壓波動及腦組織移位，利于腦功能的恢復，同時減少了缺損帶來的危險。④分流管從鈦網片剪孔直接引出，垂直距離短，利于引流。⑤為患者及其家屬節省了手術及住院費用。

另外，我們總結了一些值得注意的問題：①手術必須嚴格無菌操作，一旦發生感染，則可能意味著手術失敗，需要盡量減少分流管及鈦網片在空氣中的暴露時間，另外我們用萬古霉素鹽水浸潤沖洗分流管及鈦網片，可能有一定的抑菌作用。②對于硬腦膜剝離破損處，一定要嚴密縫合，減少術后皮下積液發生，縫合張力大時應取顳肌筋膜修補。③腦室端引流管置入腦室后，應先臨時固定良好，在進行其它操作時，減少引流管的擺動，因受損側腦皮質萎縮、軟化、菲薄，擺動可能引起出血。④隨著顱腦損傷救治規范化，許多外傷去骨瓣的患者救治率提高，故在行去骨瓣手術時應想到后期行修補及分流可能，所以要盡量保證硬腦膜的完整性，用顳肌筋膜減張縫合或用人工硬膜擴大修補，利于再次手術分離皮瓣。⑤運用術中B超指導或檢查分流管位置深度，更利于提高手術成功率。

綜上所述，我們認為骨窗內腦室置管同期手術治療腦積水伴顱骨缺損可對患者創傷減少到最小，是一種有效的、可行的治療手段。

［1］Li G，Wen L，Zhan RY，et al．Cranioplasty for patients developing large cranial defects combined with post-traumatic hydrocephalus after head trauma ［J］．Brain Injury，2008，22 （4）：333-337．

［2］周金良，江勇，胡世華，等 ．同期顱骨修補術及腦室-腹腔分流術治療大骨瓣減壓后慢性腦積水 ［J］．中國微侵襲神經外科雜志，2008，13 （2）：79-80．

［3］田傳明 ．顱骨修補術同期行腦室和腹腔分流治療外傷后交通性腦積水并顱骨缺損22例 ［J］．天津醫藥，2008，36（9）：722-723．

［4］萬青，崔益鈿，宋洋，等 ．早期腦室分流及顱骨修補治療顱腦外傷術后腦積水 ［J］．徐州醫學院學報，2008，28（8）：531-532．