臨床護理路徑在急性胰腺炎中的應用

王雪怡 （荊州市第二人民醫院外1科，湖北 荊州434000）

臨床護理路徑 （Clinical Nurse Pathway，CNP）是醫院內的一組人員共同針對某一病種的監測、治療、康復和護理所制訂的一個有嚴格工作程序、有時間要求的護理計劃，以促進康復、節約資源，使服務對象獲得最佳的醫療護理服務質量［1］，又稱臨床護理程序。臨床路徑護理對于縮短病人平均住院時間，限制醫療費用的增長，規范護理手段，加強醫護工作，提高病人滿意度等方面的積極作用已被國內外同行證實［2］。急性胰腺炎 （Acute Pan Creation，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病［3］。在我國，隨著人們生活水平的提高，飲食習慣和生活方式的改變，現代生活節奏的加快，急性胰腺炎的發病率越來越高；另一方面，由于我國地域廣闊，醫療護理水平發展不平衡，因此，有必要規范該疾病的診療護理行為。為此，中華醫學會消化學分會制定了 《中國急性胰腺炎診治指南 （草案）》并于2003年12月13日在上海召開的全國胰腺疾病學術大會上通過。2009年中華人民共和國衛生部公布了 《急性胰腺炎臨床路徑 （征求意見稿）》，以期進一步規范該疾病的診療護理行為。我科于2010年成立了臨床護理路徑研究小組，開展臨床護理路徑的研究，并對我院2010年1月至2012年6月收治的32例急性胰腺炎的病人進行不同護理方法的對比觀察，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象

收集我院2010年1月至2012年6月收治的急性胰腺炎病歷資料，納入標準：①符合2003年 《中國急性胰腺炎診治指南 （草案）》中的急性胰腺炎診斷標準，并符合2009年 《急性胰腺炎臨床路徑 （征求意見稿）》中的進入路徑標準。②發病72h入院；③經規范處理，病歷資料完整。有32例急性胰腺炎病人進入本研究，其中男22例，女10例。年齡19～61歲。將32例病人隨機分為觀察組和對照組，每組16例。兩組病人年齡、文化程度、職業等一般資料比較，差異不顯著 （P＞0．05）。

1．2 臨床護理路徑的制定

參照 《急性胰腺炎臨床路徑 （征求意見稿）》，自行制定臨床護理路徑表 （詳見表1）。由科主任、護士長、主管醫師和責任護士共同組成護理路徑研究小組，確定納入臨床護理路徑的病人，并結合病人的實際情況，制定一個符合該病人的護理計劃。

表1 急性胰腺炎臨床護理路徑表

1．3 實施方法

對照組按傳統方法進行護理，相關宣教以口頭隨機方式進行，對象為患者本人；觀察組入院后即進入臨床護理路徑，相關宣教以講解、示范、閱讀資料、觀看圖片及座談等多種方式進行，對象為患者本人及家屬。

1．4 觀察指標

1．4．1 患者對疾病的認知程度 在患者出院前由護士長或責任護士通過問卷調查的方式對兩組病人就疾病的相關知識點進行統計，如：病因、臨床表現、治療要點、常見并發癥、常用藥物及不良反應、健康指導等。80分以上者為滿意，60分以上者為達標，不足60分者為不滿意。

1．4．2 患者的遵醫行為 查閱病歷，統計患者各項檢查的時效性，運動、飲食的依從情況，口服藥物的執行情況。24h以內遵醫囑完成者為滿意，部分完成者為達標，未遵醫囑者為不滿意。未遵醫囑且導致病情反復，路徑無法繼續進行者退出路徑并排除于本組研究之外。

1．4．3 病人滿意度 我院自制的住院病人滿意度調查表中包括醫療技術、服務效率、服務態度、公共設施、醫德醫風等五個大項19個小項內容。在患者出院前對兩組患者進行調查，標準包括滿意、較滿意、一般、不滿意等4項。

1．5 統計學分析

計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結 果

觀察組病人對疾病的認知程度較對照組明顯提高，遵醫行為明顯增強，滿意度明顯改善 （詳見表2）。

表2 兩組患者各項結果對比

3 討 論

臨床護理路徑的制定和實施，對護理工作提出了更高的要求，要求我們有扎實的理論功底，嫻熟的操作技術，敏銳的思辨能力，良好的工作作風，從本質上提高了護理質量。①臨床護理路徑的制定，要求護士有扎實的理論功底。它是以護理基礎知識為根本，以循證醫學為支撐，以臨床護理工作為切入點而制定的。在醫學高速發展的今天，脫離了基礎知識的掌握，新業務新技術的學習，脫離了臨床實踐，臨床護理路徑將無法展開。在臨床工作中我們可以發現，患者及其家人，面對如急性胰腺炎這樣的急病重癥，有很強的認知需求，在信息傳播高速發達的今天，他們通過報紙、廣播、電視、網絡等各種渠道都可以獲得疾病的相關知識，但是他們對疾病的認知仍然主要靠醫護人員來傳授，因為醫護人員有更全的理論、更新的知識、更多的經驗。通過本組實驗，我們可以發現，通過臨床路徑的開展，帶來了患者對疾病認知程度的提高，隨之而來的則是遵醫行為的改善和病人滿意度的提高。② 臨床護理路徑的實施，需要護士有嫻熟的操作技術。臨床護理路徑是一類標準化、程序化的工作流程，很清晰的標明了在什么樣的時間需要什么樣的技術操作，如患者入院時的胃腸減壓，營養支持中三升袋的配置等。這樣明確的要求，有利于培訓低年資的或新調入的護理人員，使他們更快更好的掌握本專科常見病和多發病的護理，有利于督促高年資的護理人員，使他們對工作精益求精。在本組實驗開始之初，曾有過因胃腸減壓管護理不到位，使病人病情反復而被迫退出臨床路徑的案例。③臨床護理路徑的開展，需要護士有敏銳的思辨能力。什么樣的病人可以進入臨床護理路徑，進入臨床護理路徑的病人在什么樣的情況下需要退出，凡此種種，不僅需要我們認真的觀察病情，細心的進行護理，也需要我們敏銳的臨床思維。尤其當患者病情出現變化時，檢查結果發現異常時，患者表現焦慮時，敏銳的思辨能力不僅可以發現問題、分析問題、解決問題，也能幫助病人更全面的理解疾病，更堅決的遵從醫囑，增強病人戰勝疾病的信心，改善病人的治療效果，提高病人的滿意程度。④臨床護理路徑的開展，需要護士有良好的工作作風。護理工作需要用 “心”：用 “心”傾聽患者的痛苦，用 “心”安撫患者的焦慮和恐懼，用 “心”分析患者的病情，用 “心”開展疾病的宣教，用 “心”進行各種護理操作。這些都需要護士有良好的工作作風。本組研究發現，隨著臨床護理路徑的開展，什么樣的時間說什么樣的話，什么樣的情況做什么樣的工作，使護理工作更具有計劃性、預見性、針對性。這樣的護理工作更能取得患者對各種診療護理措施的理解和支持，增強了患者的認知水平，改善了患者的遵醫行為，進而提高了患者的滿意程度。

臨床護理路徑的制定和實施，有助于改善醫醫關系、醫患關系、醫護關系、護護關系、護患關系，提高了護理質量，保障了護理安全。本組研究發現，參與對照組的醫生和護士，由于思想認識的不統一，導致對同一個病人，不同的醫生說不同的話，不同的護士做不同的操作，甚至前后矛盾，使病人無所適從，從而妨礙了病人對疾病的認識，阻擾了病人的遵醫行為，導致病人滿意度下降，甚至出現不愉快的行為；而參與觀察組的醫生和護士，由于統一了思想認識，將所有的診療護理行為納入同一計劃之內，所不同的是在不同的時間按計劃完成不同的工作，這樣才使得病人對疾病的認知程度增加，遵醫行為增強，滿意度提高。所以，臨床護理路徑的制定和實施，首先需要參與制定和實施該路徑的人員統一思想，協調認識，而這樣的協調和統一，具體的表現就是醫醫關系、醫護關系、護護關系的改善。

雖然臨床護理路徑是一類標準化、程序化的工作流程，但這樣的工作流程并非一成不變。正如本組研究所描述的那樣，我們研究制定了急性胰腺炎的臨床護理路徑表，但仍然需要根據不同的患者，制定不同的工作計劃。這是因為不同患者的病情不完全一樣，對疾病的認知能力不完全一樣，對疾病的預后要求不完全一樣。我們既要關注病人的自然屬性，也要關注病人的社會屬性；既要在現有的診療護理條件下為患者解決具體的病痛，也要協調患者不斷增長的健康需求。這就要求我們充分調動患者的主觀能動性，不斷完善現有的診療護理模式，進一步改善醫患關系、護患關系，做到 “與時俱進”。

［1］齊德廣，秦銀河，李書章，等 ．確定多術式單病種臨床路徑實施范圍和住院時間方法的研究 ［J］．第三軍醫大學學報，2003，25（1）：63．

［2］成娟 ．整體護理實踐 ［M］．北京：人民衛生出版社，2003：183．

［3］中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組 ．中國急性胰腺炎診治指南 （草案）［J］．中華內科雜志，2004，43（3）：236．