脛骨外側鎖定鋼板治療脛骨中上段多段骨折28例臨床觀察

李祖高，劉 杰 （石首市人民醫院外2科，湖北 石首434400）

脛骨骨折多為高能量損傷，嚴重者為粉碎性、開放性或者合并軟組織缺損，手術難度大，甚至有截肢的可能。其治療方式眾多［1］，但目前還沒有針對一具體類型骨折的有效的標準方案。從2009年1月起，近3年來我院針對脛骨中上段多段骨折采用外側長鎖定鋼板經皮微創手術治療臨床上取得了很好的療效。現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象

本組病例28例，其中男性l8例，女性10例。年齡25～62歲，平均41．6歲。交通事故21例，重物砸傷3例，高處墜落傷4例。左側11例，右側17例。其中脛骨干中上段多段骨折16例，脛骨干合并脛骨平臺骨折12例。閉合性骨折25例，開放性骨折3例，其中Gustilo分型［2］I型2例，Ⅱ型1例（傷口位于內側）。全部28例患者無糖尿病、心臟病、肝腎功能不全等病史。

1．2 治療方法

所有患者在入院后常規骨牽引制動，其中開放性骨折傷口6h時內清創縫合關閉傷口，積極預防感染，改善軟組織條件治療，于傷后7～10d腫脹消退后行內固定手術。術前半小時常規應用抗生素，患者取仰臥位，采用硬膜外或全身麻醉，應用大腿止血帶 （壓力設置為50kp）控制出血。對于合并脛骨平臺骨折的患者，先通過脛骨近端外側縱弧形切口，解剖復位脛骨平臺后用克氏針或者空心拉力螺釘固定骨塊為一整體，骨干部骨折通過在C臂X光機機透視下手法牽引復位，以達到良好的力線及長度為準，不必強調解剖復位，必要時于骨折部位采用小切口借助骨膜剝離子或克氏針經皮撬撥復位斷端并維持穩定。然后用骨膜剝離子于脛骨前外側骨膜外剝離建立適合鋼板長度的隧道，通過隧道插入鎖定鋼板，分別對骨折遠近端進行鎖定固定。術后第2天開始CPM機功能鍛煉。

2 結 果

本組28例患者均獲長期隨訪，隨訪時間8～24個月，平均約15個月。所有手術切口均I期愈合，骨折均骨性愈合，無骨折延遲愈合不愈合，無鋼板螺釘斷裂松動等發生，合并脛骨平臺骨折患者有2例膝關節活動范圍達到120°，無行走疼痛，余患者膝踝關節活動自如。

3 討 論

脛骨多段骨折是指骨干在兩個平面以上的斷裂，手術目的是恢復脛骨力線，固定穩定，為骨折的愈合提供相對穩定的環境。有研究表明，骨折后骨痂的形成與局部血供密切相關，早期的骨愈合主要由骨外膜血管供應的外骨痂形成［3］。因此，長骨干骨折治療中保護骨膜以及軟組織血循有十分重要的意義。經皮微創鎖定鋼板在治療骨折線距離關節較近的脛骨多段骨折，特別是涉及脛骨平臺關節面的，有其獨到的優勢。

3．1 圍手術期軟組織保護

對于骨科手術，軟組織條件好壞無疑是決定手術方式的關鍵。尤其針對脛骨骨折病人，因其解剖的特殊性，內側軟組織極少，脛骨自身營養血管受到損傷后，加之骨筋膜間室的分布，極易腫脹或者因外傷致皮膚壞死，骨質易外露，給手術帶來極大難度，對患者亦有截肢的風險。因此，本術式選擇的病例多為閉合性損傷，軟組織條件較好，加上術前常規骨牽引，一方面制動以利消腫，減輕肌肉的痙攣，防止軟組織血循進一步破壞；另一方面通過持續的牽引使骨折斷端可以達到一個較好的前期復位狀態，降低了術中骨折塊復位并維持固定的難度。再次，術中經骨膜外剝離建立隧道，既保護了外骨膜的供應血管，又避免類似傳統鋼板的大切口，有效的保護了軟組織的血循，術后也利于靜脈回流早期消腫。

3．2 術中骨折塊復位固定

隨著骨科手術生物學內固定理念［4］的發展，微創手術技術要求亦越來越高，在小切口內置鋼板前如何固定骨折塊并維持長骨軸線已經成為衡量一個骨科醫生業務水平的標志。術中骨折塊的臨時復位并穩定固定是手術成功的一半。筆者深有體會，骨塊如何維持固定是難題之一，手法復位是關鍵所在。術中在有限的視窗內，借助于C型X光機透視，由助手常規牽引，通過端提擠按等手法，以遠段骨折湊近段骨折為原則，由近向遠逐一對各骨折手法復位，矯正斷端的旋轉、重疊、成角畸形；有輕度分離成角難以糾正者，可在中間骨塊上，由內側經皮向脛骨鉆入1～2枚克氏針，借助外部提按復位，必要時于斷端輔助小切口借助小型骨膜剝離子撬撥，結合脛骨骨嵴這一重要骨性標志恢復脛骨力線，用克氏針或者螺絲釘臨時固定斷端。

3．3 鎖定鋼板微創固定的優點

脛骨骨折類型復雜，傳統手術切口大，術中軟組織剝離廣，普通鋼板要求每個螺孔必須輔以螺釘固定，增加了手術操作難度，術后遺留骨折不愈合、鋼板螺釘內植物松動、膝關節功能障礙障礙等后遺癥較多。而外固定支架治療，存在固定強度較差，容易發生釘孔感染、松動和骨折再移位等風險，軟組織條件好時不做首選。而鎖定鋼板以及微創技術的應用，給骨科手術帶來了一場理念的革新［5］，其具有與傳統內置物及手術模式所不備的特殊優點。

其一是針對手術方式，采用兩個不連續的全層小切口，經皮下隧道內置鋼板，有利于避免大范圍的軟組織剝離，盡最大程度保護了骨塊的血液循環，以利骨折后期愈合。另外也減少了皮膚切口因張力過大而難于縫合的風險。

其次是鎖定鋼板自身設計結構的特殊性，其螺釘孔以及鎖定螺帽上均有絲口相吻合，能使釘板結構融為一體，具有外固定特點，不要求骨折塊的解剖復位，降低了手術操作難度，對遠近端螺釘強調3～4枚既可，而不是像普通鋼板那樣要求所有釘孔必須螺釘固定，這樣也避免了因釘孔而降低骨干的應力，以至后期內固定物取出后再次骨折可能。

然而，長鎖定鋼板微創治療并不適用于所有的中上段多段骨折，如Gustilo分型Ⅲ型合并嚴重軟組織損傷的患者，外固定支架似乎已經成為公認的保肢手術首選方式，或者嚴重脛骨粉碎性骨折的患者通過有限內固定結合外固定治療甚至保守治療仍可取得很好的療效。其次，針對脛骨平臺以下5cm至踝關節以上10cm范圍、脛骨分區3—4區的多段骨折髓內針固定優勢亦很顯著，其切口小，遠離斷端，不破壞骨折塊血循，中心性固定以利患者早期活動，有效減少功能障礙程度。

3．4 展望

鎖定鋼板治療脛骨多段骨折優勢顯著，療效確切，但是難以解決所有問題。脛骨多段骨折的治療選擇因骨折類型不同而方式眾多，有時需要選擇兩種以上的方式。因此，臨床上有待于更進一步規范治療方案，因傷制宜，選用適宜的內植物，建立良好的手術評估系統，找到針對具體類型骨折的最佳治療方案；另一方面，要善于吸收新的理念，如脛骨平臺 “三柱理論”［6］，輔助內側或者后側鋼板治療脛骨平臺骨折等。再次，手術操作中可以結合類似髓內固定或者股骨遠端微創技術將導向器應用于術中定位，更多地減少皮膚切口帶來的損傷，進一步體現微創技術的優點。

［1］許曉光，梁軍波，陳海嘯 ．鎖定鋼板微創治療脛骨多段骨折分析 ［J］．浙江創傷外科，2011，16（4）：481-482．

［2］劉云鵬，劉沂 ．骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準 ［M］．北京：清華大學出版社，2002：76．

［3］汪海洋，祝仁兵，馬俊，等 ．鎖定鋼板經皮微創治療脛骨多段骨折 ［J］．中國醫學創新，2010，7（20）：49-50．

［4］Peren SM．Evolution of the internal fixation of long bone fractures．The scientific basis of biological internal fixation：choosing a new balance between stability and biology ［J］．J Bone Joint Surg，2002，84-B：1993-1110．

［5］Krettek C，Scha J，De1nlaier P，et al．Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）using the DCS in proximal and distal femoral fractures［J］．Injury，1997，28：A20-A30．

［6］方永超，楊建東 ．三柱固定理論在脛骨平臺骨折治療中的價值 ［J］．臨床骨科雜志，2011，14（5）：510-512．