胃轉流手術治療2型糖尿病的護理體會

黃 蓉 ，趙秋芬 （公安縣人民醫院外二科，湖北公安434300）

糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為主要表現的綜合征。全球糖尿病病人有1．5億以上，其中2型糖尿病病人約占總數的95%以上。常規的治療方法包括控制飲食、加強運動、口服降糖藥物、使用胰島素等。近年來，國外通過分析接受減肥手術的患者的臨床資料發現，治療肥胖的胃轉流手術（GBP）對并存的2型糖尿病治愈率達83～86%［1］。目前，胃轉流手術 （GBP）治療2型糖尿病在我國尚屬初步階段，作為創傷性治療手段，病人存在著顧慮心理，如何做好心理護理、手術前后的護理、血糖的監測、出院指導等都對病人的治療起著至關重要的作用。我院2009至2012年共對12例2型糖尿病患者施行了胃轉流術，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

本組12例，男8例，女4例。年齡45～57歲，平均53．7歲。糖尿病病史3～10年，平均7．4年，都符合1999年WHO糖尿病的診斷標準。6例術前注射胰島素40～60u／d，并口服降血糖藥物，6例病人只口服降糖藥，空腹血糖維持在7～20mmol／L。并發高血壓5例，心臟病1例，糖尿病眼底病變6例。餐后1、2、3h血檢查中胰島素、C肽釋放均正常或明顯升高。

1．2 手術方法

在全麻下進行，用閉合器將胃從胃底和胃體交界處下方2cm橫行閉合，殘胃容量約100ml左右，在空腸近段橫斷空腸，其斷端至屈氏韌帶的長度根據患者胰島素抵抗指數而定，約60～90cm，遠端空腸與胃底吻合，近端空腸吻合于胃腸吻合口下方的空腸側壁。兩吻合口之間的空腸腸段距離根據患者BMI（體質指數）而定，約80～120cm［2］。

1．3 術后效果

本組病人術后均使用0．9%氯化鈉50ml＋胰島素50u微泵維持，根據血糖調節用量，維持血糖在5～10mmol／L。4例病人5d后改用胰島素10～16u皮下注射bid，其余8例停止胰島素靜滴后改用口服降糖藥。11例術后3天肛門排氣后飲水、進流質飲食，術后6d進半流質飲食，術后9d進軟食，術后12d進普食。病人平均住院15d帶藥出院，出院后每周來醫院監測血糖1～2次，并根據血糖結果逐漸減少用藥劑量。3例病人出院時停用胰島素及其它降糖藥，6例病人3月后完全停藥，另3例病人6月后用藥量僅為術前一半或者三分之一。

2 護 理

2．1 術前護理

2．1．1 心理護理 手術治療2型糖尿病，對絕大多數病人來說是一個新的治療方法，手術費用比較高，住院時間較長，病人及家屬存在不同程度擔心。為了緩解病人心理顧慮，我科護士加強與病人及家屬的溝通，宣傳手術后病人將永遠脫離藥物治療與飲食控制，并可控制并發癥的發生，列舉成功病例，增強病人戰勝疾病的信心，使其積極配合手術。

2．1．2 術前飲食與用藥 術前鼓勵患者進食高蛋白、高維生素、低脂、易消化飲食，控制飲食總量。同時使用胰島素或口服降糖藥物控制血糖在正常范圍，尿糖 （-），術前每天監測血糖2次 （空腹及餐后2h）并及時記錄。

2．1．3手術準備 術前測量患者血壓、身高、體重，計算患者的BMI（體質指數），遵醫囑行心電圖、胸片、血液的檢查，了解患者的心肺肝腎功能、胰島素水平、C肽釋放、胰島素抵抗以及甲狀腺功能，進行眼底照相，了解有無糖尿病眼底視網膜的改變。指導患者進行深呼吸、有效咳嗽、練習床上大小便及翻身技巧，預防術后肺炎及肺不張，術前常規禁食水10h，手術日晨留置胃管、尿管。

2．2 術后護理

2．2．1 一般護理 手術后全麻未清醒時，給予去枕平臥6～8h，頭偏向一側，血壓穩定后改半臥位，有利于呼吸和引流。給予持續低流量氧氣吸入24～48h，觀察用氧效果。術后24h絕對臥床休息，24h后可根據病人耐受力適當下床活動。協助患者每2h翻身1次，按摩受壓皮膚并保持皮膚、衣服、床單被褥的清潔干燥。術后3d禁食；3d后拔除胃管，進流質飲食；6d后改進半流質飲食；9d后進軟食。

2．2．2 生命體征監測 術后24h持續心電監護，每15～30min觀察并記錄1次，準確記錄血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度及體溫。觀察有無頭痛、肢體麻木、惡心、嘔吐及口唇是否紅潤，遵醫囑使用藥物控制血壓。注意觀察尿量，維持水電解質平衡。本組病例中有3例術后血壓達到200／130mmHg，使用硝普鈉或單硝酸脂微泵維持，并根據血壓調節用量，使血壓控制在正常范圍。

2．2．3 血糖監測 手術后用快速血糖儀監測血糖，術后第1天測血糖Q1h，第2天Q2h，第3天后Q4h。術后0．9%氯化鈉50ml＋胰島素50u微泵維持，根據血糖結果調節滴速，使血糖控制在5～10mmol／L。血糖在控制范圍內，胰島素組調節為2ml／h；血糖高于10mmol／L，胰島素用量調節為4ml／h；血糖低于5mmol／L，胰島素用量調節為1ml／h；血糖低于4mmol／L，停用胰島素。使用胰島素過程中要嚴密觀察，觀察患者有無出汗、心慌、饑餓感，或出現煩躁、呼吸深大，呼氣有爛蘋果氣味、口唇櫻桃紅等防止發生低血糖、高血糖或酮癥酸中毒。如出現上述癥狀，要及時報告醫生，給予對癥處理。本組病例中有1例出現心慌、出汗的低血糖癥狀，經過處理后癥狀緩解，其他均無上述癥狀。

2．2．4 鎮痛 術后疼痛會對患者的血壓、血糖的調節產生很大負面影響，引起術后血壓、血糖的波動，及時定期的鎮痛尤為重要。手術完畢依據患者情況采用鎮痛泵，術后隨時調節達到止痛效果；或者使用杜非半量 （杜冷丁50mg非那根25mg）肌肉注射，記錄疼痛的性質、部位、用藥后疼痛有無緩解。

2．2．5 胃管護理 術后持續胃腸減壓，可吸取出胃內的積氣積液積血，促進切口的愈合，預防吻合口瘺。胃管要妥善固定，保持持續減壓通暢，維持有效負壓，防止扭曲、受壓、脫落。如引流不暢，要用生理鹽水沖洗胃管。嚴密觀察引流的顏色、性質、量，及時記錄，特別是注意胃管有無出血。做好口腔護理，防止口腔感染及潰瘍。如胃腸道功能恢復，盡早拔除胃管。本組未出現胃管的脫落，未出現胃管堵塞，術后3～5d順利拔除胃管。

2．2．6 配合治療 術后遵醫囑用藥控制血糖、血壓，遵醫囑補液、抗感染、止血及靜脈營養支持治療。術后采取兩組靜脈通道，一組為套管針進行肢體淺表靜脈穿刺，維持補液及各類藥物的輸入，連接微泵；一組為鎖骨下靜脈留置針，保障各類營養物質的輸入，并保持靜脈通路的通暢。補液的液體以0．9%氯化納為主，同時補充電解質；抗感染以頭孢類抗生素為主；控制和預防術后出血及靜脈的營養支持治療均嚴格按醫囑執行并調節好滴速。觀察沿血管走向皮膚有無紅腫、條索狀表現，觀察全身有無發熱、切口敷料有無滲血，術后準確記錄24h出入量，發現異常及時報告醫生處理。本組病例均無靜脈炎的發生。

2．2．7 并發癥的觀察及護理 糖尿病手術后容易發生的并發癥有：切口感染、出血、吻合口瘺、肺部感染、消化道梗阻、潰瘍等。由于糖尿病患者抵抗力低下，易發生切口感染，術后要遵醫囑應用高效抗生素。做好皮膚護理，密切觀察切口有無紅、腫、熱、痛的現象；術后鼓勵患者早期活動，6h后即可做床上活動，預防肺部感染的發生；術后密切觀察排氣排便情況，觀察大便的顏色；術后留置有導尿管，觀察并記錄小便的色、質、量；術后及時觀察并擠壓腹腔引流管，保持引流的通暢。本組病例中有1例術后4h發現胃管有活動性出血，量達30ml／h以上，立即在全麻下行手術治療。同例病人術后切口紅腫、高血壓、高血鈉，經過全院會診，制定詳細合理的治療方案，病人7d后病情穩定，10d拔除胃管，共住院21d康復出院。

2．3 出院指導

告知病人術后仍需要控制飲食，避免進食過快、過量。3個月內進食軟食 （每餐有湯同時飲用），飲食總原則為少量多餐，定時定餐足量。飲食為高蛋白、高維生素、富含纖維素、低脂、低糖飲食。主食以大米、白面為主，副食可選擇豆制品、牛奶、魚、雞等，促進人體合成蛋白質。控制碳水化合物的攝入，避免過酸、過甜食物，避免濃茶、咖啡、烈酒，同時每日飲水量不少于1500ml。餐后注意觀察有無上腹脹痛，心悸出汗等傾倒綜合征，如發生上述情況，立即平臥15～30min。平時注意觀察有無心慌、暈厥等低血糖表現，口袋內常備糖果。術后每周監測空腹及餐后2h血糖，每周2～3次，并根據血糖結果逐漸減少胰島素與口服降糖藥的劑量。術后3個月可參加工作，從事輕體力勞動。本組12例病人有3例出院即停藥，6例3個月后完全停藥，3例藥物減少到一半或三分之一。

3 小 結

GBP手術治療2型糖尿病，是治療糖尿病的新的治療手段，達到治愈糖尿病的效果，具有劃時代里程碑作用。護理上我們術前做好心理護理及手術準備工作，術后積極配合醫生做好鎮痛、控制血糖、抗感染、止血及靜脈高營養的治療。及時監測生命體征，做好基礎護理，做好胃管、導尿管及腹腔引流管的護理，減少了術后并發癥的發生，提高了手術成功率，對病人的康復起到了重要作用。

［1］張新國 ．手術治療2型糖尿病的突破性進展 ［J］．武警醫學，2004，12（12）：883-884．

［2］張新國 ．胃旁路手術治療2型糖尿病的體會 ［J］．中華普通外科雜志，2005，20（9）：599．