切開復位內固定及早期活動治療踝關節骨折的療效分析

陳永軍，賈宏嶺，馮 浩

（安徽省含山縣人民醫院骨科，安徽含山238100）

·論 著·

切開復位內固定及早期活動治療踝關節骨折的療效分析

陳永軍，賈宏嶺，馮 浩

（安徽省含山縣人民醫院骨科，安徽含山238100）

目的探討踝關節骨折切開復位內固定結合早期活動的治療效果。方法對48例移位的踝關節骨折均行切開復位內固定治療，外踝骨折采用切開復位接骨板螺釘內固定，內踝骨折采用空心拉力螺釘固定，后踝骨折關節面受累超過1/4者行空心加壓螺釘固定，對伴有下脛腓韌帶損傷者，以全螺紋螺釘固定下脛腓關節。術后患者即刻進行被動活動，術后早期進行非負重功能鍛煉，逐漸過渡至部分負重和全部負重。術后隨訪患者，根據Baird-Jackson系統評定患肢功能恢復情況。結果本組48例骨折全部愈合，骨折愈合時間為12～20周，平均15周。48例患者獲得3～26個月隨訪，踝關節背伸-跖屈活動平均達50°（31～68°），內翻-外翻平均達48°（42～56°）。根據Baird-Jackson系統評價，優40例，良6例，可2例，優良率為95.8％。結論切開復位內固定手術治療踝關節骨折，術后早期進行功能鍛煉，可使患者獲得良好的治療效果，降低踝關節不穩及遠期創傷性關節炎等并發癥發生率。

骨折；踝關節；內固定器

1 資料與方法

1.1 一般資料：2006年3月—2012年8月我科收治踝關節骨折患者73例，將其中單側閉合踝關節移位骨折48例納入本研究，將伴有其他部位骨折或開放骨折患者排除。男性27例，女性21例；年齡17～77歲，平均48.5歲；左側20例，右側28例。本組包括單踝骨折19例，雙踝骨折24例，三踝骨折5例，其中7例伴下脛腓聯合損傷。致傷原因包括扭傷18例，高處墜落9例，車禍傷10例，運動損傷3例，壓砸傷8例。根據Danis-Weber分類［7］，A型骨折11例，B型25例，C型12例。所有骨折均為新鮮骨折。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備：患者入院后行石膏托或支具制動，抬高患肢，活血、消腫治療，直至腫脹消退、皮膚出現皺褶后再行手術，本組患者傷后3～10d（平均6d）行手術治療。術前常規拍攝踝關節正側位X線片，必要時行CT及MRI檢查，以明確關節面骨折情況。

1.2.2 手術方法：行腰硬聯合麻醉或連續硬膜外麻醉。患者仰臥位，常規消毒、鋪無菌巾。對于外踝骨折，作外側縱弧形切口，顯露骨折端，解剖復位骨折，恢復腓骨長度。若外踝骨折為短斜形或骨折線位于脛距關節面以上的橫形骨折，可選用1/3管型接骨板、重建接骨板或腓骨遠端解剖接骨板，同時可加用3.5mm皮質骨螺釘垂直于骨折線固定骨折端。若外踝骨折為橫形且骨折線位于脛距關節面以下，可選用松質骨螺釘固定，注意避免螺釘穿透外踝內側皮質。對伴有下脛腓聯合分離的患者，于踝關節面上方2～3cm范圍內自腓骨后外側向前內側呈25～30°方向平行于脛距關節面置入4.5mm皮質骨螺釘，穿過腓骨兩層皮質及脛骨外側皮質固定。對于后踝骨折，如果在踝關節側位X線片上累及關節面≥1/4以上或后踝移位＞2mm，需行復位內固定。對于移位不嚴重的后踝骨折，可采取閉合復位，C型臂透視下微創置入1～2枚合適直徑的空心螺釘加壓固定骨折塊；對于骨折移位嚴重者，為了更好地顯示骨折塊并解剖復位，我們采取后外側切口［8］直視下復位骨折，再固定。對于內踝骨折，以內踝尖為中心作內側弧形切口，充分顯露骨折端，清理骨折處嵌入的軟組織及血凝塊，解剖復位骨折，先用巾鉗或克氏針臨時固定，再與骨折線垂直的方向置入導針，選用1～2枚空心螺釘固定。

1.2.3 術后處理：術后第1天即開始在鎮痛措施情況下行患側踝關節被動鍛煉，首先行背伸5°至跖屈10°范圍被動鍛煉，逐漸增加活動范圍，一般術后2周內達到最大活動范圍；同時開始內外翻鍛煉，并逐步增加活動范圍。鼓勵患者術后第1天行非負重活動；術后6周開始部分負重鍛煉，逐漸過渡至完全負重。根據X線片骨折愈合情況，確定負重鍛煉的進度，一般在術后12周骨折線全部消失時完全負重。對于下脛腓聯合分離應用螺釘固定的患者，在開始負重鍛煉時局麻下取出螺釘。根據Baird-Jackson系統進評估患側踝關節功能恢復情況［9］。Baird-Jackson評價系統包括疼痛、踝關節的穩定性、行走能力、跑步能力、活動范圍、X線表現等。

2 結 果

本組48例患者切口愈合良好，無感染、皮膚切口邊緣壞死等軟組織并發癥發生。48例踝部骨折全部愈合，骨折愈合時間為12～20周，平均15周。48例患者獲得3～26個月隨訪，患側踝關節功能恢復滿意，背伸-跖屈活動范圍平均達50°（31～68°），內翻-外翻平均達48°（42～56°）。根據

Baird-Jackson系統評價，優40例，良6例，可2例，優良率為95.8％。本組1例患者外踝骨折恢復欠佳，骨折畸形愈合，與健側相比，腓骨長度輕度短縮；1例患者固定下脛腓聯合的螺釘取出時間較晚，螺釘術后20周斷裂，下脛腓聯合間隙輕度增寬，踝關節輕度不穩。末次隨訪，患者均無踝關節創傷性關節炎的影像學征象或局部癥狀。

3 討 論

3.1 踝關節移位骨折的治療原則：踝關節是由脛腓骨下端、距骨及其周圍韌帶組成，關節結構緊密。踝關節骨折是關節內骨折。對于移位的踝關節骨折，局部條件允許時應早期手術［10］，要求解剖復位骨折塊，并恢復內、外踝正常生理斜度，以使脛骨遠端踝穴與距骨體的鞍狀關節面吻合一致，適應距骨后上窄、前下寬的形態，否則會導致踝關節不穩和遠期創傷性關節炎［11］。因此，解剖復位、堅強固定是治療移位踝關節骨折的標準方案［3］。

3.2 內固定物的選擇：①外踝骨折的手術治療。目前多數學者認為解剖復位外踝骨折并恢復其長度是踝關節骨折手術治療關鍵的一環［12-13］。所以，術中應首先恢復腓骨長度和外翻角，避免肢體遠端，同時避免距骨因失去支撐而向外傾斜，有利于恢復踝關節的穩定及其他部分骨折的復位。為了堅強固定，我們根據骨折線的方向、骨折的部位和骨折塊的大小選用重建接骨板、1/3管型接骨板或解剖接骨板固定，防止其再移位。②內踝骨折復位后，我們多采用1～2枚4.0mm空心螺釘以與骨折線垂直的方向置入，加壓固定。③后踝骨折是否需內固定治療，主要依據關節面受累和骨折移位程度。侯凌楓等［14］認為骨折塊累及關節面＜1/4時，脛骨剩余關節面足以提供穩定的負重面使距骨維持于合適的位置，因此一般不會出現功能障礙。Michelsen等［15］認為，腓骨骨折復位固定后后踝骨折移位仍超過2mm時，需行解剖復位。我們在手術中，首先復位固定外踝骨折，然后再透視觀察后踝骨折。如果后踝骨折移位仍超過2mm或骨折累及關節面≥1/4時，我們以1～2枚空心螺釘加壓固定。④下脛腓聯合分離的固定，下脛腓關節處存在明顯壓痛，并且在踝關節正位X線片下脛腓聯含間隙＞6mm，踝關節內側間隙增寬，可診斷為下脛腓聯合分離。對下脛腓聯合分離，可采用1枚4.5mm的皮質骨螺釘固定，還需注意修復三角韌帶［16］。這樣可提供早期、牢固的固定，有利于脛腓韌帶的修復，避免發生踝關節側方不穩和早期關節退變［1］。此外，固定下脛腓

聯合便于踝關節進行早期被動活動和非負重鍛煉。但是為了避免下脛腓聯合固定螺釘影響早期負重鍛煉以及延遲取出可能使踝關節活動范圍受限［17-18］，我們一般于術后6～8周開始部分鍛煉時取出螺釘。這樣既保證受損韌帶的修復，同時又避免了固定螺釘在關節部分負重后發生斷裂。

3.3 早期康復鍛煉：早期功能鍛煉可促進踝關節功能恢復。Ahl等［19］建議術后第2周即開始患側踝關節早期主動鍛煉，Chang等［20］證實早期關節活動可刺激關節軟骨修復，有助于踝關節功能恢復。Farsetti等［1］進行了對比研究，比較踝關節骨折術后即刻行早期被動連續功能鍛煉與未行早期被動連續鍛煉的患者的長期療效，經至少10年的隨訪，發現早期鍛煉患者的功能恢復和影像學表現均明顯優于對照組。因此，我們術后指導患者早期行被動和主動功能鍛煉，促進關節軟骨和韌帶修復，促進骨折愈合；隨訪患者，踝關節活動均無明顯受限，關節功能恢復優良率達到95.8％。

總之，對于踝關節移位骨折，我們推薦切開復位內固定治療，術中需解剖復位骨折塊、堅強固定，術后早期進行被動和主動功能鍛煉，可使患者獲得良好的治療效果，同時降低踝關節不穩及遠期創傷性關節炎等并發癥發生率。

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（本文編輯：趙麗潔）

R683.425

B

1007-3205（2013）06-0704-03踝關節骨折是臨床常見損傷［1-2］。踝關節移位骨折通常采用切開復位內固定治療［3］，以充分復位骨折、堅強固定，避免踝關節早期發生退變性改變［4］。有學者采用手術治療踝關節移位骨折后，指導患者進行早期活動踝關節，獲得了良好的療效［1，5-6］。自2006年3月，我科亦采取切開復位內固定結合早期功能鍛煉治療踝關節移位骨折，取得了滿意的療效，現報告如下。

2013-03-18；

2013-04-08

陳永軍（1969-），男，安徽含山人，安徽省含山縣人民醫院主治醫師，醫學學士，從事創傷骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.06.031