后腹腔鏡下輸尿管成形術治療下腔靜脈后輸尿管（附2例報告）

徐 磊 陳弋生 朱光標 王家偉 石結武

安徽省蕪湖市第二人民醫院泌尿外科，安徽 蕪湖 241000

下腔靜脈后輸尿管為臨床罕見疾病，為胚胎期下腔靜脈發育出現異常所致。患者出現臨床癥狀后需外科手術治療。我院于2010年1月-2011年8月，對2例下腔靜脈后輸尿管伴右腎積水患者施行后腹腔鏡下腔靜脈后輸尿管矯形術。手術效果良好，報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2例患者均為男性，年齡分別為15歲和60歲，癥狀為分別為體檢發現鏡下血尿及腰部脹痛，體檢時B超均發現有右腎積水及右輸尿管上段擴張。其中1例合并有右輸尿管結石，術前半年曾行體外沖擊波碎石術。2例術前均行IVP檢查發現右腎積水及右輸尿管上段擴張，右輸尿管中下段顯影不良。1例CT提示：右腎中度積水，右輸尿管擴張，另外1例則行MRU提示：右腎積水，右輸尿管上段擴張向內上方扭曲呈魚鉤狀。2例均進一步行逆行插管造影均發現右輸尿管呈“S”形在第三腰椎水平轉向內側，為腔靜脈后輸尿管典型特征。

1.2 治療方法 2例患者都采用后腹腔鏡下手術治療，均采用全麻，保留導尿后健側臥位，抬高腰橋，先在腋中線髂嵴上約2cm處行一長約2.0cm的皮膚切口此為A點，尖刀片切開皮膚，皮下組織及筋膜，2把血管鉗交替撐開腰部各層肌肉，并用血管鉗戳開腰背筋膜，進入后腹膜腔，食指鈍性分離腹膜外脂肪，建立后腹腔空間，并置入自制氣囊（將大號乳膠手套中指及食指剪下，重疊后套在肛管上，7號絲線結扎指套于肛管，并檢查有無漏氣）于后腹腔間隙，50ml注射器向指套中打入約300ml空氣，保持約一分鐘后放盡氣囊內氣體，撥出氣囊，檢查氣囊無破裂后，在手指引導下分別在腋前線肋緣下置入10mmTrocar建立B點，在腋后線骶脊肌外側緣5mmTrocar建立C點，最后將12mmTrocar置入A點。ABC三個工作通道呈一等腰三角形。置腹腔鏡入A點工作通道，觀察后腹腔人工氣腹建立滿意后固定三個Trocar。連接氣腹肌，將CO2壓力設置為12-15mmhg。分別在B點和C點置入電凝鉤和分離鉗，先清理腹膜外脂肪，在腰大肌旁切開側錐筋膜及GROTAR筋膜，在腰大肌溝深面分離出擴張的腎盂及輸尿管上段。沿輸尿管向下游離，可看見輸尿管繞行于腔靜脈后方并逐漸變細，轉向腔靜脈前方再向下行。狹窄段與腔靜脈有輕度粘連，稍加鈍性分離可將輸尿管與腔靜脈分開。將狹窄段切除約0.5-1.0cm，再將輸尿管兩斷端剪成斜面并置于腔靜脈前方，腹腔鏡下用4-0可吸收線將輸尿管斷端行無張力下端端吻合，吻合過程中置入DJ管，最后檢查有無漏尿及活動性出血，A孔內置入腹膜后引流管。撥出所有Trocar，縫合穿刺口。

2 結 果

2例患者均順利完成手術，手術時間分別為110min和160min，平均135min。無中轉開放手術。術中出血量10ml-30ml。1例術后第1天出現尿漏，一周后尿漏自愈。術后1-2d撥除尿管，腹膜后引流管無尿漏者5d撥除，有尿漏者10d后撥除。2例術后均恢復良好，術后7-12d出院，術后5-6周撥除DJ管。術后患者隨訪6個月-1年，均未出現腰痛癥狀，復查泌尿系B超及IVP檢查，腎積水均明顯減輕或消失，輸尿管無明顯狹窄。

3 討 論

3.1 病因及發病機制 腔靜脈后輸尿管又名環下腔靜脈輸尿管，為罕見先天畸形，在人群中發病率約為1：1000[1]，多見于右側，也有報道發生于左側及雙側[2]。常發生于平L3、4水平。本病為胚胎發育過程中下腔靜脈發育畸形導致的一種先天性異常。胚胎期后主靜脈、下主靜脈和上主靜脈相互交通，形成“靜脈環”。在胚胎第12周后腎與輸尿管從骨盆上升，穿越“靜脈環”達腰部。.正常情況下,胚胎期腎靜脈以下腔靜脈由右側的上主靜脈形成,下主靜脈在發育過程中逐漸萎縮,不萎縮繼續存在,就代替靜脈環的后面部分形成下腔靜脈。輸尿管位于其后,形成下腔靜脈后輸尿管[3]。根據X線表現，將下腔靜脈后輸尿管分為2型：①Ⅰ型（低襻型），常見靜脈尿路造影表現為右側輸尿管擴張，然后彎向中線形成一個倒置的“J”形或魚鉤狀，伴有腎積水，逆行輸尿管造影呈“S”形，梗阻部位在L3～4水平。②Ⅱ型（高襻型），逆行輸尿管造影時下腔靜脈后輸尿管部分和腎盂幾乎在同一水平，呈倒置“J”形，腎臟輕度積水或不積水，此型極罕見，易與腎盂、輸尿管連接部畸形相混淆[4]，本文中2例均屬下袢型表現。該病為漸進性發展，一般30-40歲后出現癥狀[5]。癥狀主要為右腰部疼痛不適，也可表現為血尿、結石、尿路感染等[6]。部分還可伴有腎畸形、腎發育不良、腎旋轉不全等。

3.2 診斷 主要依靠影像學診斷。超聲檢查只能發現腎盂有輸尿管上段積水擴張，誤診率較高。最常用的檢查方法有靜脈尿路影（IVU）和逆行造影（RU），IVU上顯示輸尿管上段擴張并向中線靠攏，呈“S”形或魚鉤狀，側位片上可見擴張輸尿管與椎體重疊，因輸尿管狹窄段被腔靜脈壓迫，壓迫部位以下不顯影或顯影很淡，這時RU會比IVU更加有幫助，本組兩例最終都加做了RU檢查清晰顯示了輸尿管走形，從而使診斷更為清晰。近年來，隨著醫療設備的不斷更新，診斷水平不斷提高，該病的誤診率大大減少，多層螺旋CT尿路造影(CTU)和核磁共振水成像(MRU)不僅可以立體顯示輸尿管與下腔靜脈的解剖關系，而且無創傷，是診斷腔靜脈后輸尿管的最佳方法。

3.3 治療方法 手術治療方法主要有開放手術和腹腔鏡手術。腹腔鏡操作較開放手術具有損傷小、出血少的優勢。1994年Baba[7]首次報道了腹腔鏡下手術治療下腔靜脈后輸尿管，隨著腹腔鏡技術的不斷成熟和普及，腹腔鏡手術已經取代開放手術成為主要的手術方式。1999年Salomo等[8]報道首例后腹腔鏡下輸尿管矯正術，近年來，經后腹腔鏡途徑日漸成熟。經后腹腔途徑相比較經腹腔途徑具有對胃腸道影響小，一旦發生尿漏不會波及腹腔等優點。但也有操作空間小，解剖標志不清等缺點。國內有學者[9]通過對21例腔靜脈后輸尿管的三種手術方式（開放手術組、腹腔鏡組、后腹腔鏡組）的比較后認為經腹腹腔鏡較后腹腔鏡在腔靜脈后輸尿管段粘連嚴重的治療和手術視野方面有優勢。

我們對2例腔靜脈后輸尿管患者都成功施行了后腹腔鏡下輸尿管矯形術，手術時間都在3h以內，我們選擇該術式是基于我們在此前已經經后腹腔途徑成功施行了十余例輸尿管切開取石術和數十例后腹腔鏡腎切除術，在后腹腔鏡手術的入路和解剖上已經積累了相當經驗，在縫合、打結技術上已經較熟練。我們認為該手術有四個關鍵點并總結經驗如下：①成功將右輸尿管與下腔靜脈分離；如果出現輸尿管與下腔靜脈粘連時一定要小心分離，避免損傷下腔靜脈壁導致大出血。如粘連嚴重，則將粘連段輸尿管曠置，國內周樹軍等［10-12］就曾報道在術中將下腔靜脈后輸尿管曠置。②處理狹窄段；雖目前對下腔靜脈后的這段輸尿管是否必需尚無定論，但國內高新、殷長軍等均在術中對被下腔靜脈壓迫的輸尿管進行了切除[13-14]。筆者認為此段輸尿管因長期受壓迫彈性喪失，蠕動差,還可能合并有慢性炎癥，建議切除。③吻合輸尿管；這是該手術的難點，需要有腹腔鏡下縫合打結基礎，我們是在有腹腔鏡下輸尿管切開取石術和腹腔鏡下腎盂成形術的手術經驗的基礎上進行的，在這里建議術者待腔鏡下縫合技術達到熟練后再開展此項手術。術中注意要將輸尿管斷端剪成斜面或縱向剖開后再吻合，這樣可有效防止術后輸尿管狹窄。吻合要在無張力條件下進行，且對位要準確，可在輸尿管斷端尖部先行吻合并以此定位，先連續縫合輸尿管后壁，置入DJ管后再間斷縫合前壁，縫針間隔要合適，打結不能松，否則會出現漏尿。本組有1例術后漏尿一周，可能與術中打結過松有關。④DJ管的置入；先將輸尿管部分吻合后再放置DJ管，我們的經驗是取兩根小兒導尿管中的導絲，分別插入DJ管側孔內，方向分別向上和向下。將往腎盂方向的導絲剪短。將DJ管連導絲一起通過12mmTrocar放入后腹膜腔，將長導絲的那一端DJ管向下插至膀胱，抽去長導絲，見尿液后再將短導絲和DJ管上端一起送入腎盂內，抽去短導絲，再行吻合。

腔靜脈后輸尿管為罕見的先天性疾病，如早期行外科手術治療，效果良好。后腹腔鏡下行輸尿管矯形術效果確切、安全、創傷小，可達到與開放手術同樣的效果。

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