巨大闊韌帶肌瘤1例

董道先 張 鈺 劉晉波

廣州中醫藥大學祈福醫院 1 放射科，2病理科，廣東 廣州 511495

子宮肌瘤屬婦科常見良性腫瘤，發病率高達51.2%～60%，但發生于闊韌帶的子宮肌瘤少見，臨床和影像診斷易誤診。本人收集1例發生于青年女性右側闊韌帶的巨大子宮肌瘤，有完整的臨床、CT、MRI及病理資料，報告如下：

1 病例資料

女，26歲，既往身體健康，無不適。平素月經規律；未婚，無性生活史。1月前行按摩推拿時發覺下腹部包塊，無壓痛等明顯不適；2012年11月5日來我院就診，門診彩超：子宮多發軟組織腫塊，考慮子宮肌瘤；無腹水。CT、MRI診斷：盆腔占位，考慮來源于右側闊韌帶的子宮肌瘤可能性大（圖1-7）。門診以“盆腔包塊性質待查”收入婦科，血、尿常規及胸部X光片未見異常；CAl25、CAl99、CEA、AFP未見異常。于2012年11月12日手術，見右側闊韌帶內一腫物，約15cm×10cm×8cm，表面光滑，蒂部位于右側子宮角；子宮及雙側卵巢未見異常；盆腔無粘連，無腹水；術后診斷：右側闊韌帶肌瘤。

2 討 論

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見腫瘤，多見于30～50歲育齡婦女，35歲以上的婦女發病率高達40%。若肌瘤位于宮體側壁向宮旁生長，突出闊韌帶兩葉間者稱為闊韌帶肌瘤。闊韌帶肌瘤占子宮肌瘤的0.32%～0.8%，其位置特殊，易與卵巢腫瘤如卵巢漿液性囊腺癌等相混淆；由于其血供豐富、阻力小、生長快，瘤體常較大（超7cm者即為巨大），不僅壓迫局部神經、血管，而且還可壓迫輸尿管引起輸尿管和/或腎盂積水，常使腹部、盆腔內的器官、血管等發生位置及形態改變；腫瘤瘤體易發生變性、壞死，術前準確診斷有一定的難度[1-3]。

圖1、2 CT平掃+增強，清晰顯示肌瘤大小、腫瘤實質區及變性區（箭頭所示），腫瘤變性區增強后未見強化；圖3 螺旋CT冠狀位重建顯示肌瘤范圍及其與周圍臟器關系；圖4 螺旋CT后處理清晰顯示了腫瘤由雙側子宮動脈供血，表明病灶來源于女性生殖系統，以資鑒別來源于腸系膜或腹膜后的腫瘤；圖5、6 MRI T2WI+脂肪抑制及增強顯示肌瘤變性的范圍及信號特點，肌瘤變性區MRI增強未見強化，實質區增強后明顯強化；圖7 MRI矢狀位清晰顯示了雙側卵巢，上方箭頭所指的為被推移的右側卵巢，下方箭頭所指的為左側卵巢，有助于腫瘤的定位診斷；圖8 HE染色，放大倍數10×10；符合子宮平滑肌瘤病理表現。

超聲及婦科檢查是術前診斷子宮闊韌帶肌瘤的主要方法；CT、MRI尤其是多排螺旋CT后處理及MRI多方位成像技術的應用，使術前診斷準確率有明顯提高。CT具備較高的密度分辨力，辨別脂肪、囊變、鈣化成分時有優勢；MRI具備良好的軟組織分辨力、可多方位成像，加上脂肪抑制技術，在顯示腫瘤的部位、大小、邊緣、包膜和與子宮的關系時優于CT，顯示子宮內膜有獨特優勢[4]。

巨大子宮肌瘤可發生多種變性；文獻報道最常見為玻璃樣變性（超60%），囊性變占4%，粘液樣變性者更少。玻璃樣變性在CT表現為腫瘤內線樣或裂隙樣低密度影，液化囊變壞死表現為腫瘤內不規則地圖樣低密度影。子宮肌瘤MRI表現有一定特征性，肌瘤變性在MRI T2WI呈不規則混雜信號或高信號。文獻報道子宮肌瘤MRl分型標準：(1)普通未變性肌瘤：T1WI呈均勻等、低信號，T2WI呈均勻或略不均勻低信號、較低信號。(2)富于細胞性肌瘤：T1WI呈均勻等信號，T2WI呈均勻或略不均勻等或稍高信號且信號強度明顯高于骨骼肌。(3)肌瘤囊性變：肌瘤信號明顯不均，可見局灶性、片狀水樣長T1、長T2信號區，邊界清楚、光滑。(4)黏液樣變肌瘤：T1WI呈不均等、低信號，T2WI肌瘤內可見局灶性不均勻高、稍高信號區，邊緣不規則。(5)紅色變肌瘤：T1WI呈高信號且脂肪抑制成像后信號強度不降低，T2WI信號多變，可呈高或低信號。(6)肌瘤惡變：肌瘤內可見大片出血、壞死區，肌瘤形態不規則，邊界不清楚[5-7]。據報道，MRI功能成像在子宮肌瘤分型診斷中具有明顯優勢，包括彌散加權成像(DWI)、磁共振灌注加權成像(PWI)、磁共振彌散張量成像(DTI)等[8]。

病理上子宮肌瘤是由致密的束狀梭形平滑肌細胞和數量不等的纖維結締組織構成，肌瘤外表有假包膜，直徑幾毫米至數十厘米不等，隨著腫瘤增大，肌瘤內發生玻璃樣變、壞死、囊變概率明顯升高，巨大子宮肌瘤發生變性、壞死、囊變概率高達60%以上[9]。

本例發生于青年女性右側闊韌帶的巨大子宮肌瘤，有完整的臨床、CT、MRI及病理資料，診斷時需鑒別宮外孕、卵巢囊腺瘤/癌以及來源于腸系膜的腫瘤等，應結合臨床病史及B超、CT、MRI綜合分析。螺旋CT后處理清晰顯示了腫瘤由雙側子宮動脈供血。CT、MRI及病理對照有助于理解病變區不同密度、不同信號區意義。玻璃樣變性可以發生在腫瘤周緣和/或腫瘤內部，在CT表現為低密度影，增強不強化，診斷時需與腹水鑒別；MRI T2WI+脂肪抑制呈不均勻高信號影，MRI對于不同組織的鑒別能力較CT有明顯的優勢，能準確區分腫瘤、子宮、卵巢、膀胱等臟器。右側卵巢受推移向左側移位，與左側卵巢位于同一矢狀面（圖7），MRI能清晰地識別，有助于腫瘤的定位診斷。通過對此病例臨床、CT、MRI、病理對照，我們對闊韌帶肌瘤的影像診斷有了新的認識，提高了我們的診斷水平。

1.蘇佰燕,薛華丹,金征宇.子宮肌瘤的影像診斷及與影像醫學相關的治療[J].協和醫學雜志,2011,2（3）：273-276．

2.張進躍,孫培祥,楊群頂.巨大子宮肌瘤的CT、MRI特征性分析[J].中國中西醫結合影像學雜志,2011,09(1):18-20.

3.井慶紅.子宮肌瘤的臨床與超聲檢查[J].中國醫刊,2012,47(1):11-13.

4.Mittl RL Jr，Yeh IT，Kressel HY.High-signal-intensity rim surrounding uterine leiomyomas on MR images：pathologic correlation[J].Radiology,1991,180:81-83.

5.李亞軍,白人駒,孫浩然,等.MRI對子宮肌瘤病理類型的診斷價值[J].天津醫藥,2006,34（1）：22-25．

6.曾鵬程,漆平,麥耀芳,等.CT及MRI在女性盆腔囊實性病變的臨床應用[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(3):62-64.

7.黃海玉,劉小樂,王冰,等.高強度聚焦超聲治療子宮肌瘤的研究進展[J].罕少疾病雜志,2009,16(4):23-25.

8.Kosaka N，Uematsu H，Kimura H．et a1．Assessment of the vascularity of uterine leiomyomas using double-echo dynamic perfusion-weighted MRl with the first-pass pharmacokinetic model：correlation with histopatholagy[J]．Invest Radiol,2007,42(9)：629-635．

9.徐亞卡,余成新.子宮肌瘤的MRI研究進展[J].放射學實踐,2007,22（9）：1002-1003．