前言——減少血管病變發(fā)生是2 型糖尿病治療的關(guān)鍵

卞茸文

2 型糖尿病患者的死因中，心腦血管疾病占75%左右，因此，近幾年糖尿病患者的臨床治療，已經(jīng)從單純的降糖治療轉(zhuǎn)向了綜合治療策略的實施。也就是說，治療的效果不再以單純的血糖是否控制作為評價指標，而是多重危險因素的控制，臨床治療的最終目的是降低糖尿病患者心血管疾病的患病率及死亡率。

有近一半的2 型糖尿病患者合并高血壓，在糖尿病合并高血壓的狀況之下，加速了糖尿病患者大血管以及微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，因此早期的診斷和干預治療尤為重要。《中國糖尿病患者血壓管理的專家共識》將糖尿病患者高血壓診斷標準下降到130/80 mmHg，并提出血壓達標是治療的關(guān)鍵，而分層達標、和緩達標、平穩(wěn)達標及長期達標是治療的原則。

冠心病是2 型糖尿病極為嚴重的合并癥之一，與非糖尿病患者相比較，糖尿病患者冠狀動脈病變的特點是多支性、多節(jié)段性、彌漫性，這樣的病變特點給臨床醫(yī)生，特別給心血管科醫(yī)生的臨床處理帶來非常大的困難。而患者臨床心血管事件的發(fā)生表現(xiàn)出來的無痛性，會使醫(yī)患對該病放松警惕，這也是患者病死率高的重要原因之一，因此應(yīng)重視臨床早期發(fā)現(xiàn)血管的病變。

腦卒中也是常見的糖尿病合并癥之一，其發(fā)生的風險是非糖尿病患者的1.5 ～2 倍。在臨床上表現(xiàn)出的特點，首先是糖尿病合并腦卒中不僅發(fā)生率高，死亡率也高，第1年的死亡率遠遠高于非糖尿病患者，5 年生存率僅20%。第二個特點是發(fā)病年齡遠低于非糖尿病患者，＜55 歲即可發(fā)病。第三是各種腦梗死的形式，包括梗死的區(qū)域、發(fā)生的頻率均明顯多于及高于非糖尿病患者。最后，糖尿病患者再次腦梗死的概率明顯增加，是非糖尿病的1.5 倍。因此，糖尿病患者在早期就應(yīng)該重視對血管并發(fā)癥的篩查，以預防腦卒中。

糖尿病合并的外周血管病變較少被臨床重視，但是糖尿病足合并感染一旦發(fā)生，將嚴重地危及患者生命，輕者也會導致截肢。對這類患者的臨床治療依然是早期對高危足的篩查和防治，正如Andrew Boulton 教授所述，這樣的工作不需要高深的技術(shù)和昂貴的設(shè)備，而需要的是醫(yī)護人員高度的責任心和工作的細致。

經(jīng)典的糖尿病腎病分為5 期，前2 期為非臨床型糖尿病腎病，一旦出現(xiàn)蛋白尿，即進入臨床型糖尿病腎病期。但是2 型糖尿病的流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，并非每位患者都遵循這樣的分期發(fā)展。幾乎有2/3 的2 型糖尿病患者臨床并沒有表現(xiàn)出蛋白尿和(或)白蛋白尿，但腎小球濾過率已經(jīng)下降，甚至進入腎功能不全期。除臨床蛋白尿外，是否還有其他的因素導致糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展?維生素D 在糖尿病腎病中的作用是近幾年研究得比較多的熱點之一。維生素D 可以誘導胰島素受體的增加，減少胰島素的凋亡，從而影響胰島素的分泌，同時可以降低腎臟中轉(zhuǎn)化生長因子-β水平，延緩腎臟纖維化過程和腎功能的發(fā)展。維生素D 不僅可以作為診斷的檢測指標，同時有可能作為未來糖尿病治療的靶點。

總之，良好的糖尿病治療不僅涵蓋了對血糖的控制，更重要的是在糖尿病前期以及糖尿病患病的全過程中，堅持綜合性管理的治療理念，使患者的血糖、血壓、血脂都達到良好控制的指標，同時降低心腦血管疾病發(fā)生的各種危險因素，從而降低糖尿病患者心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率，降低早發(fā)性死亡。