Szabo技術治療前降支開口病變2例報告

黃雄 曹雪濱 王俊嶺 張剛 王裕勤 江明宏

Szabo技術是近幾年發展起來的一種支架處理主動脈開口病變、冠脈開口病變及分叉病變(Medina分型010/001)支架定位技術，支架定位不依賴于理想的造影影像，可以避免造影遺漏部分或近端延伸，在經皮冠狀動脈介入術(PCI)中安全可行，造影成功率高［1-2］。本介入中心近期應用Szabo技術成功完成前降支開口病變支架植入2例。現報道如下。

1 臨床資料

病例1，男，59歲，主因發憋、胸痛1月，加重3 d，于2011年9月20日入院。入院診斷:冠心病，急性冠狀動脈綜合征(ACS)。入院后查體未見異常。心臟彩色超聲檢查未發現異常。19 d后在介入中心行冠脈造影術及PCI治療。造影顯示:左主干無狹窄，前降支開口偏心性狹窄60%，近段局限性偏心性狹窄80%，前向血流 TIMI 3級;對角支無明顯狹窄，血流TIMI 3級。中間支較大，無明顯狹窄，血流TIMI(thrombolysis in myocardial infarction)3級。回旋支相對較小，開口無狹窄，鈍緣支近段散在斑塊，前向血流TIMI 3級;右冠狀動脈無明顯狹窄，TIMI 3級。并引入6FEBU3.5指引導管銜接左冠脈開口，引入Rinato導絲到前降支遠段，取3.5 mm×18 mm垠藝紫杉醇藥物洗脫支架，從支架近端送入 Runthrough NS導絲穿出支架，引入Runthrough NS送入中間支遠段，將支架送入前降支近段，準確定位后給予10atm擴張釋放支架，后退支架3 mm再次給予12atm擴張1次，造影顯示支架膨脹良好，無殘余狹窄，無夾層及血栓，血流TIMI 3級，對角支開口未受累及。隨訪1年未訴明顯不適。

病例2，男，43歲，主因間斷性胸痛、胸悶，1月于2012年5月11日入院。入院診斷:冠心病，不穩定型心絞痛。入院后復查心肌酶譜及血脂正常。心臟彩色超聲檢查未發現異常。間隔3 d后在介入中心行冠狀動脈造影及PCI術。經橈動脈行冠脈造影示:冠脈呈均勢型，左主干無明顯狹窄，前降支開口見管狀狹窄90%，血流TIMI 3級。回旋支散在斑塊，無明顯狹窄，血流TIMI 3級。右冠狀動脈無明顯粥樣斑塊，血流TIMI 3級。引入6FEBU3.5指引導管銜接左冠，引入Runthrough NC導絲順利至前降支遠段，沿導絲引入3.0 mm×15 mm球囊12atm預擴張前降支病變，擴后冠脈內注射硝酸甘油。將BMW導絲穿3.0 mm×23 mm XienceV依維莫司洗脫支架近端網眼，將BMW導絲送至回旋支遠端，送入支架至前降支，準確定位，10atm擴張釋放支架，造影顯示支架內無殘余狹窄，無夾層、無血栓，血流TIMI 3級，回旋支開口未受影響。術后阿司匹林100 mg/d、波立維75 mg/d雙聯抗血小板治療，隨訪1年，患者無不適。

2 討論

冠脈開口病變在PCI過程中比較常見，開口病變包括左主干開口病變、右冠脈開口病變、前降支開口病變、回旋支開口病變、分叉開口病變。對于孤立的開口病變及分叉病變(Medina分型010/001)，支架的植入關鍵是支架伸出開口部少許保證支架完全覆蓋開口病變，以不能使支架突入太多妨礙以后冠狀動脈操作時導管和導絲的再進入或壓迫邊支血管根部。因此準確的支架定位顯得非常重要。

Szabo等［3］于 2005 年首次提出自主動脈發出的血管開口部精確置入支架的方法。2006、2007、2008年先后報道了Szabo技術應用于非主動脈開口的冠脈開口病變取得良好療效［2，4-6］，并對技術操作提出了良好建議。Gutierrez-Chico等［7］研究Szabo技術在Medina分型010/001分叉病變應用減少了造影支架放置的不準確性，同時也沒有增加操作并發癥的發生。國內楊勝利等［1］應用PCI造影和血管內超聲(IVUS)評價26例前降支開口病變，右冠狀動脈5例，回旋支及鈍緣支3例，后降支5例，所有造影成功率為100%。王斌等［8］回顧性分析運用Szabo技術處理15例前降支口部病變，13例因支架定位于前降支口部時明顯移位、2例因前降支與回旋支根部重疊致前降支口部位置不準確采用Szabo技術，結論認為Szabo技術處理前降支開口部病變可以實現支架準確定位，支架置入即刻不會對回旋支開口形成明顯擠壓。

從文獻中可以看出，Szabo技術分2個關鍵步驟。首先對預置入支架進行預處理，使標測導絲(tail wire)通過支架尾端的最后1圈鋼梁，標測導絲送入邊支;爾后送入冠脈進行精確定位釋放支架。從文獻提供的建議，Szabo技術關注2個方面的技巧。支架預處理時，保證支架不脫載是重要的一環;王斌等［8］建議用拇指、食指直接捏住支架的體部，僅露出最后一圈鋼梁，最大限度地保證支架擴張1次，支架與球囊有良好的貼附;防止支架脫載的另外方法包括使用大管腔的指引導管及罪犯血管的充分擴張。另一方面，如何保證標測導絲的及時退出，成為Szabo技術的又一關鍵所在。Applegate等［6］建議支架以6個大氣壓釋放，先將回旋支導絲退出，再對支架進行支架內后擴張。

從國內外文獻報道可見，孤立的開口病變，不累及開口近心端病變，Szabo技術是一種精確定位支架的有效技術，本文2例利用Szabo技術，取得了良好的效果，仍需更大規模的臨床研究提供循證醫學證據，期待新的技術能給基層醫生提供更廣闊的技術支持及空間。

［1］楊勝利，劉惠亮，Aaron W，等.冠狀動脈口部病變介入治療中Szabo技術應用的安全性和可行性［J］.中華老年心腦血管病雜志，2011，13(10):867-869.

［2］Wong P.Two years of a simple technique of precise ostial coronary stenting.［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，72(3):331-334.

［3］Szabo S，Abromowits B，Vaitkuts PT.New technique of aorto-ostial stent placement［J］.Am J Cardiol，2005，96(5):212H.

［4］Kern MJ，Ouellette D，Frianeza T.A new technique to anchor stents for exact placement in ostial stenosis:the stent tail wire or Szabo technique［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2006，68(6):901-906.

［5］Cheema A，Hong T.Buddy wire technique for stent placement at nonaorto ostial coronary lesions［J］.Int J Cardiol，2007，118(3):e75-e80.

［6］Applegate RJ，Davis JM，Leonard JC.Treatment of ostial lesions using the Szabo technique:a case series［J］.Catheter Cardiovasc Internv，2008，72(6):823-828.

［7］Gutierrez-Chico JL，Villanueva-Benito I，Villanueva-Montoto L，et al.Szabo techniqueversusconventional angiographic placement in bifurcations of 010-001 of Medina and in aorto-ostial stenting:angiographic and procedural results［J］.Euro Intervvention，2010，5(7):801-808.

［8］王斌，韓雅玲，荊全民，等.運用Szabo技術治療前降支開口部病變［J］.中國介入心臟病學雜志，2011，19(5):245-248.