單純伽馬刀治療15例老年晚期非小細胞肺癌療效分析

楊遠游 寧健 程海民 穆曉峰 曹京旭 王迎選

肺癌是世界范圍內最常見的、死亡率最高的腫瘤，患病率在男性和女性常見腫瘤中均居第2位，但卻是死亡率最高的［1］。肺癌隨著年齡的增大發病率逐漸增加。老年肺癌患者大部分合并慢性肺部疾病及其他心腦血管病等疾病，手術及全身治療往往受到一定限制。因此，這一人群的肺癌治療有其特殊性。現對我院自2005年1月至2011年11月單純行伽馬刀治療并經系統復查的15例經病理證實的老年晚期非小細胞肺癌(NSCLC)進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例經病理證實的NSCLC，鱗癌8例，腺癌7例，年齡70～83歲，中位年齡74歲，男11例，女4例，Karnofsky功能狀態評分≤70分者7例，≥80分者8例。主要臨床表現為咳嗽伴痰中帶血5例，干咳5例，胸痛伴憋氣2例，消瘦伴乏力1例，肢體無力1例，無癥狀1例。體質量減輕4例，無變化11例。根據UICC于2009年公布的第7版肺癌分期［2］，臨床分期ⅢA期4例，ⅢB期5例，Ⅳ期6例。腫瘤體積46.7～620.5 cm3，中位值為155.2 cm3。肺V20(指照射總劑量高于20Gy的肺體積占全肺總體積的百分數)為4.2% ～20.6%，中位值為10.2%。

1.2 方法 采用深圳海博公司生產的立體定向全身伽瑪射線治療系統SGS-I型設備(超級伽馬刀)進行立體定向分次放射治療，體部用負壓真空袋固定，頭部用記憶超伽面網固定，在患者體表做好并記錄標記點，體部以5 mm層厚、頭部以3 mm層厚通過siemens螺旋CT在平靜呼吸狀態下進行增強掃描，將掃描圖像傳至治療計劃系統(Unicom3D)進行三維重建。原發病灶大體腫瘤靶區(GTV)為影像學所見腫瘤，以GTV外放5 mm為CTV(臨床靶區)，以CTV外放5 mm為PTV(計劃靶區);體部臟器及淋巴結轉移病灶影像學所見為GTV，外放5mm為PTV;頭部轉移病灶影像學所見為GTV，外放3 mm為PTV。體部原發灶及轉移灶以45%～80%等劑量曲線為處方劑量線，周邊劑量35～56 Gy，分8～14次，單次劑量3.5～5 Gy，頭部轉移灶以50%等劑量曲線為處方劑量線，周邊劑量35 Gy，分7次，單次劑量5 Gy，5次/周，1次/d。以劑量體積直方圖(DVH)評估肺損傷［3］，肺 V20 控制在≤30%［4］。根據WHO實體瘤療效評價標準［5］，以治療前后腫瘤的雙徑乘積進行比較，且近期療效均要維持4周以上，療效分為完全緩解(CR):所有病灶完全消失;部分緩解(PR):腫瘤縮小≥50%;穩定(SD):腫瘤大小的減少＜50%或增大≤25%;進展(PD):腫瘤增大＞25%或出現新病灶。隨訪時間3～42月，末次隨訪時間為2012年12月。治療結束后每3月復查血常規、血生化、腫瘤標志物、影像學檢查以及觀察患者癥狀、體征。

1.3 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件進行統計學處理，采用Kanplan-Meier法計算生存率及中位生存期，并進行單因素分析，Long-rank法評價生存差異，COX多因素模型對所有變量進行分析影響預后的因素，P＜0.05為具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現 咳嗽減輕或消失8/10(80%)，血痰消失5/5(100%)，胸痛、憋氣消失2/2(100%)，肢體無力消失(腦轉移所致癥狀)1/1(100%)，總癥狀緩解12/14(85.7%)。1例3年后出現骨轉移，疼痛明顯，再次伽馬刀治療后疼痛緩解。1例5月后出現腦轉移致肢體無力及胰腺轉移背部疼痛，再次伽馬刀治療后癥狀均緩解。體質量回升2/4(50%)。隨訪結束時11例出現全身廣泛轉移。

2.2 療效 本組15例治療結束后，原發灶CR 5例，原發灶及轉移灶PR 10例。總有效率(CR＋PR)為100%。伽馬刀治療前后影像學比較見圖1。

圖1 伽馬刀治療前后肺部CT圖像比較

2.3 生存情況 本組15例生存期3～42月，中位生存期為12月，1年生存率為60%，生存曲線見圖2。至隨訪結束，14例死亡，1例Ⅳ期患者目前仍存活良好。2例意外死亡(1例為抽胸水致大出血死亡，另1例為痰液無法咳出窒息而死)，2例(13.3%)因肺部感染致呼吸衰竭死亡，10例(66.7%)因廣泛轉移死亡。

圖2 Kanplan-Meier法計算的生存曲線

2.4 預后影響因素 單因素分析顯示性別(男性比女性，P=0.475)、年齡(70～74歲比≥75歲，P=0.585)、KPS評分(≤70分比≥80分，P=0.451)、臨床分期(ⅢA比ⅢB比Ⅳ，P=0.347)、病理類型(腺癌比鱗癌，P=0.339)、體質量減輕(有比無，P=0.687)、腫瘤體積(≤125 cm3比 ＞125 cm3，P=0.607)、腫瘤劑量(生物效應 ＜60 Gy比≥60 Gy，P=0.795)、肺V20(≤10%比10% ～20.6%，P=0.158)、合并疾病(有比無，P=0.657)、吸煙史(有比無，P=0.828)及癌標增高(有比無，P=0.230)對生存率的影響無統計學意義。COX多因素模型分析顯示肺V20(P=0.043)和吸煙史(P=0.017)是影響預后的因素。

2.5 不良反應 全組15例均能很好耐受治療，按RTOG放射反應分級標準，血液學毒性Ⅰ級2例(13.3%)，Ⅱ級1例(6.6%);消化道反應Ⅰ級1例(6.6%)，Ⅱ級2例(13.3%)，給予對癥處理好轉;放射性肺炎Ⅲ級3例(20%)，給予抗炎、激素治療好轉。未發現食道、脊髓、心臟、皮膚等放射反應及嚴重并發癥。

3 討論

放射治療在以往被認為是局部晚期NSCLC的標準治療方法。放療能提高生存率并對大部分病例能起到姑息治療效果。臨床研究顯示化療合并放療能夠提高生存率，放療和化療的綜合治療是目前局部晚期NSCLC的治療策略，而同期放化療已成為局部晚期NSCLC的臨床治療模式［6］。Ⅳ期患者則采用化療、姑息性放療(RT)或單純支持治療［1］。然而，面對高齡Ⅲ、Ⅳ期這一特殊人群，有時不得不采取患者在各方面(包括患者及家屬的個人意愿)所能接受的治療方式。

本組患者僅接受伽馬刀單純放療，從治療結果看，癥狀緩解滿意，1年生存率達60%。王迎選等［7］對39例NSCLC單純行三維適形放療(Ⅰ期5例，Ⅱ期26例，Ⅲ期8例，Ⅳ期0例)，處方劑量40～60 Gy，中位劑量50 Gy。90%臨床癥狀緩解，生活質量得到改善，1年生存率為60%。其病例以Ⅱ期為主，而本組15例為Ⅲ、Ⅳ期，亦取得相似的生存率。COX多因素模型分析顯示肺V20(P=0.043)和吸煙史(P=0.017)是影響預后的因素。鄭華等［8］對408例＞70歲老年肺癌患者的預后因素分析中認為臨床分期對預后是有影響的。本組中臨床分期未顯示出對預后影響性，可能與病例數少有關。

從死亡原因分析看，廣泛轉移成為死亡主要原因，2例因意外死亡。而造成廣泛轉移的原因也是容易理解的，就是缺乏全身治療。有研究顯示，適當選擇的高齡患者能夠在和較年輕的成人相似的治療方案中獲益，包括外科、輔助化療、放射治療、放化療同步、靶向治療，甚至在能夠耐受不良反應的聯合化療［9］。目前第三代細胞毒性藥物單藥仍然是晚期NSCLC一線化療方案，可提高患者生存期，改善生活質量;一部分一般狀態較好的老年患者可采用含卡鉑、低劑量順鉑聯合方案化療;靶向治療因其口服方便及不良反應小在老年晚期NSCLC中有廣泛的應用前景，適用于老年人及有明顯合并癥的晚期NSCLC的一線治療。然而，這部分人群的主觀性往往特別強，在初治時很難接受醫生所提出的治療方案。單純放射治療具有不良反應輕，治療期間無痛苦，且伽馬刀常采用大劑量分割治療，其治療周期短，這些特點成為他們所青睞的治療方案。這種方式在短期大部分可取得較好效果，但廣泛轉移卻成為其致命所在。

［1］朱廣迎譯.Perez和Brady放射腫瘤學原理和實踐［M］.5版.天津:天津科技翻譯出版公司，2012:1188-1205.

［2］韓寶惠，孫加源.非小細胞肺癌新分期對臨床實踐的影響［J］.上海交通大學學報:醫學版，2011，31(3):253-255.

［3］劉詠梅，許峰.劑量體積直方圖(DVH)預測肺癌放療后放射性肺炎的價值［J］.中國肺癌雜志，2005，8(4):359-360.

［4］楊留勤，武莉萍，陳利軍，等.肺癌放療中V20和V30預測肺急性放射反應分級價值的研究［J］.中華腫瘤防治雜志，2008，15(4):280-282.

［5］程志祥，王科明.腫瘤療效評價研究進展［J］.中國腫瘤，2009，18(7):548-553.

［6］殷蔚伯.腫瘤放射治療學［M］.4版.北京:中國協和醫科大學出版社，2008:578-611.

［7］王迎選，何昌秀，曲寶林，等.高齡非小細胞肺癌三維適形放療臨床觀察［J］.中華放射腫瘤雜志，2006，15(1):7-9.

［8］鄭華，仝麗，胡瑛，等.408例70歲以上老年肺癌患者的預后因素分析［J］.中國肺癌雜志，2011，14(6):502-506.

［9］VanderWalde A，Pal SK，Reckamp KL.Management of non-samll-cell lung cancer in the older adult［J］.Maturitas，2011，68(4):311-321.