血透用動靜脈內瘺121 例翻修體會

錢曉忠 丁任 馬臺 徐進 黃健華 龔韶華

建立一條穩定可靠的血管通路是血液透析順利進行的前提，血透用動靜脈內瘺(AVF)是血液透析患者血管通路的首選。盡管始于1966 年的AVF 技術較為成熟，但是仍有相當一部分患者出現透析時血流量明顯不足或內瘺栓塞等，需要翻修。我科自2004 年6 月至2012 年12 月共收治121 例AVF 術后患者，現對其翻修原因及處理方法報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本組121 例，男62 例，女59 例，年齡20 ～85 歲，平均(59.1 ±12.8)歲，均為維持性血液透析的慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)患者AVF 術后。透析史0.5 ～240 月，平均(34.4 ±29.0)月;既往人工內瘺次數為1 ～7 次，平均(1.4 ±0.6)次;原AVF 均位于上肢;AVF 使用時間為0 ～16 年，中位時間為1 年;AVF 失效至入院時間為1 d 至14 年，中位時間為7 d。1.2 術前準備 術前檢查以下內容:(1)原人工內瘺的上肢有無感染存在，尤其是原人工內瘺處及血液透析時針刺穿入處，若有感染存在則列為手術禁忌。(2)人工檢查原AVF 栓塞或狹窄所在的部位，并確定可利用的淺靜脈。方法是在上臂上1/3 處上氣囊止血帶，氣囊充氣至肘動脈搏動消失后將氣囊壓力下降10 ～20 mmHg，使肘動脈搏動再恢復，此時氣囊止血帶以遠的上肢淺靜脈則逐漸充盈，標記出原內瘺栓塞或狹窄的部位，并尋找可用的淺靜脈。(3)血管超聲檢查原內瘺栓塞或狹窄所在的部位、長度、血流量等指標。

1.3 手術方法 局部麻醉起效后，上臂上氣囊止血帶，常規安爾碘消毒鋪無菌巾，探查血栓長度、部位，探查血管狹窄、痙攣和出血范圍及原因，找出可以使用的動脈和靜脈，根據不同情況，選擇相應的手術方案。

1.3.1 前臂橈動脈-頭靜脈內瘺:橈動脈、頭靜脈正常，可行原內瘺切除或曠置，近側再次端端吻合。

前臂中下段橈側原切口進入，長約5 cm，解剖分離出待吻合的橈動脈和頭靜脈，分別游離3 ～4 cm 血管，結扎遠端和側支，近端上止血夾后橫斷。置顯微鏡，放大8 倍，修整吻合口處外膜，若靜脈與動脈管徑相差較大，則細者斷面剪成斜口，肝素生理鹽水沖凈血管斷口內積血，血管腔內有血栓者輕拉取出，輕柔地機械擴張血管斷口，松開血管夾證實動脈噴血良好，近端靜脈注射5 ～10 ml 肝素生理鹽水通暢，行端端吻合，選用0-9無損傷縫線間斷外翻縫合12 ～16 針，先松靜脈止血夾再松動脈止血夾，如吻合口通暢(行勒血試驗，查靜脈搏動、血管雜音和震顫感)且無漏血，關閉切口，切口內置引流條。術中保護神經和動脈伴行靜脈。

1.3.2 前臂橈動脈-貴要靜脈內瘺:橈動脈正常，前臂頭靜脈血栓形成，不宜再行內瘺時，可選用前臂橈動脈和貴要靜脈。

前臂中段尺側側切口進入，長約7 ～8 cm，游離出貴要靜脈3 ～4 cm(直徑2 mm 左右)。前臂中下段原切口進入，橈動脈遠端結扎，近端游離3 ～4 cm，通過皮下隧道，將橈動脈旋轉90°轉移至尺側貴要靜脈處，行端端吻合。

橈動脈在前臂中下段僅有肌支發出，分布到前臂橈側肌肉，游離時結扎分支。轉移血管時注意避免壓迫、扭轉和成角等。

1.3.3 前臂橈動脈-前臂正中靜脈內瘺:橈動脈正常，前臂頭靜脈血栓形成，且同側貴要靜脈內徑過細，充盈較差時，可選擇前臂橈動脈和前臂正中靜脈。

沿前臂原切口向掌面近端延長，長約11 cm，顯露前臂正中靜脈，分支和遠端切斷結扎，近端游離3 ～4 cm。橈動脈遠端結扎，近端游離3 ～4 cm，結扎肌支，180°翻轉轉移到前臂正中靜脈處，行端端吻合。

1.3.4 肘部橈動脈-頭靜脈內瘺:前臂橈動脈血栓形成，不能明顯捫及搏動，而前臂頭靜脈充盈較好時，可選擇肘部橈動脈和頭靜脈。

取肘部掌面斜行切口，長約6 cm，前臂橈側顯露頭靜脈，遠端和分支切斷結扎，近端游離3 ～4 cm。肘關節以遠5 cm 水平，肱橈肌和旋前圓肌之間深面顯露橈動脈，明確尺動脈已分出后，遠端和分支切斷結扎，近端游離3 ～4 cm，橈動脈向橈側90°轉移，與頭靜脈行端端吻合。術中保護橈動脈近端的橈側返動脈。

選擇橈動脈起始部行自體肘部內瘺，是由于橈動脈起始部內瘺很少干擾尺動脈的血流量，較少發生竊血綜合征［1］，曾用遠端橈動脈作為內瘺的患者尤為適合。

1.3.5 肘部橈動脈-肘正中靜脈或貴要靜脈內瘺:前臂橈動脈血栓形成，不能明顯捫及搏動，前臂頭靜脈血栓形成，可選擇肘部橈動脈和肘正中靜脈或貴要靜脈。

取肘部斜行切口，長約8 cm，顯露肘關節掌面的肘正中靜脈或前臂掌面尺側的貴要靜脈，遠端和分支切斷結扎，近端游離3 ～4 cm。肘關節以遠5 cm，肱橈肌和旋前圓肌之間深面顯露橈動脈，明確尺動脈已分出后，遠端和分支切斷結扎，近端游離3 ～4 cm，橈動脈向尺側90°轉移，與肘正中靜脈或貴要靜脈行端端吻合。

1.3.6 上臂肱動脈-頭靜脈內瘺:橈動脈完全血栓形成，可選擇上臂肱動脈和頭靜脈。

取上臂切口顯露肱二頭肌橈側頭靜脈，遠端和分支切斷結扎，近端游離3 ～4 cm。顯露相同水平肱二頭肌尺側肱動脈，頭靜脈向尺側90°轉移到肱動脈處，行端側吻合。

行上臂AVF 時盡量選擇頭靜脈，因為頭靜脈表淺、穿刺方便，但患者也存在發生竊血綜合征的危險［2］。

1.3.7 上臂肱動脈-肘正中靜脈或貴要靜脈內瘺:橈動脈完全血栓形成，頭靜脈血栓形成，可選擇上臂肱動脈和肘正中靜脈或貴要靜脈。

取上臂切口顯露肘關節掌面橈側遠端的肘正中靜脈或肱二頭肌尺側的貴要靜脈，遠端和分支切斷結扎，近端游離3 ～4 cm。顯露相同水平肱二頭肌尺側肱動脈，靜脈向橈側90°旋轉轉移到肱動脈處，行端側吻合。

2 結果

本組病例，經術中探查，血栓形成108 例，血管狹窄8 例，動脈瘤形成4 例，AVF 滲血1 例。

本組病例全部行內瘺重建手術。79 例行前臂原吻合口近側端端吻合，6 例改行前臂橈動脈-貴要靜脈端端吻合，1 例改行前臂橈動脈-前臂正中靜脈端端吻合;5 例改行肘部橈動脈-頭靜脈端端吻合，6 例改行肘部橈動脈-肘正中靜脈端端吻合，1 例改行肘部橈動脈-貴要靜脈端端吻合;2 例改行肱動脈-頭靜脈端側吻合，1 例改行肱動脈-肘正中靜脈端側吻合，1 例改行肱動脈-貴要靜脈端側吻合;其余19 例因原造瘺側上肢血管條件差，改行對側前臂中下段AVF。

1 例術后1 h 出現內瘺堵塞，行高位再次造瘺成功，1 次再通率達到99.2%。所有病例術后使用良好，平均每月使用8 ～12 次，血流量＞250 ml/min。

102 例(占84.3%)翻修再造內瘺，其中86 例(占84.3%)繼續使用原AVF 的靜脈完成翻修，術后24 ～48 h 即可重新使用內瘺。

3 討論

3.1 AVF 翻修原因分析 AVF 翻修的主要原因是血栓形成，本組121 例翻修患者中108 例為血栓形成，占89.3%。過度脫水、壓迫時間過長、低血壓及不正確的穿刺方法導致的局部出血都是內瘺血栓形成的誘因［3］。隨著社會老齡化，由于老年人腎功能逐年下降，對藥物腎毒性敏感和易感染等原因［4］，腎功能衰竭發病率逐年提高，老年血透患者人數不斷增加。老年人由于高凝、血管硬化和伴糖尿病等，極易發生內瘺栓塞。

血栓形成24 h 內可行尿激酶或降纖酶等溶栓治療。血栓形成＜48 h 內或溶栓失敗可手術取栓或Fogarty 球囊導管取栓［5］。血栓形成＞48 h 或手術取栓失敗，需再次行AVF 術。AVF 栓塞溶通后可出現再栓塞，且發生率高，其原因考慮與糖尿病等原發病及存在附壁血栓有關［6］、手術取栓效果也多不理想［7］。本組病例中AVF 失效至入院的時間較長(79.8%患者＞48 h)，部分患者為外院溶栓或取栓失敗，來我院就診時明確要求再次手術，故我院收治的121 例AVF 術后患者均行重建內瘺術。

AVF 失敗的另一原因是血管狹窄，多由吻合口痙攣、血管扭曲成角等引起。狹窄部位的血流緩慢，容易導致血栓形成，引起流量下降，最終完全堵塞。本組病例中有8 例出現血管狹窄，翻修時需注意圍手術期藥物預防痙攣，術中避免扭曲成角。

3.2 AVF 翻修方法探討 AVF 術后血栓形成或血管狹窄，不能滿足血液透析需要，需再次手術時，原則上行AVF 翻修，局部處理出現血栓或狹窄的血管，盡可能多地保留能用于血液透析時穿刺的淺靜脈。

術中觀察顯示，血栓或狹窄一般出現在靜脈段，且多出現在吻合口附近，少數出現在血透穿刺處。當血栓形成段或狹窄段血管較短時，切除或曠置后，在前臂再次將動脈斷端和靜脈斷端吻合。但是，當血栓形成段或狹窄段血管較長時，切除或曠置后，兩血管的斷端不能吻合，則需逐步上移行肘部內瘺術［8］，如果橈動脈長度足夠同時貴要靜脈、正中靜脈較粗，可以滿足血液透析之用，也可改行橈動脈與貴要靜脈、正中靜脈內瘺術。如果前臂和肘部已不能行內瘺手術，可行上臂端側吻合AVF。

原AVF 失效后盡量行翻修手術，節約有限的血管資源;原AVF 的靜脈多已動脈化，術中應盡量繼續利用，便于術后早期使用。本組病例中102 例成功行翻修術;其中86 例利用原內瘺的靜脈完成翻修，術后24 ～48 h 內均可重新使用內瘺行血液透析。

AVF 翻修是解決維持性血液透析患者內瘺重建的良好方法。翻修術可節約血透患者有限的血管資源，大部分翻修患者可在術后24 ～48 h 內重新使用內瘺，避免頸部臨時插管血透帶來的痛苦、感染和高昂費用。

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