床邊經皮穿刺氣管切開術在80 歲以上危重患者中的應用

孫立群 孫伏喜 牛常明 郭駿華 周游

對于危重病人，減少創傷刺激引起應激反應、避免血流動力學波動影響組織灌注非常重要。床邊經皮穿刺氣管切開術因手術時間短、對麻醉需求小、局部損傷小等優點，已廣泛應用于臨床［1］。然而在≥80 歲危重患者中的應用報道較少，本文回顧性分析2012 年1 月至2012年12 月床邊經皮穿刺氣管切開術在此類患者中的應用，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組病例共18 例，均為危重患者，急性生理與慢性健康評分(APACHE)Ⅱ評分15 ～28 分。男13 例，女5 例，年齡81 ～94 歲，平均(86.83 ±3.67)歲。所有患者均同時存在≥3 種慢性疾病，發病較高的依次為高血壓16 例，腦梗死11 例，冠心病9 例，慢性阻塞性肺疾病8 例，惡性腫瘤7 例。16 例患者因依賴呼吸機輔助通氣，經短期氣管插管4 ～14 d后實施床邊經皮穿刺氣管切開術，依賴呼吸機輔助通氣的原因分別是肺部感染難以控制反復出現呼吸衰竭6例次，肺部占位性病變合并感染致反復呼吸衰竭3 例次，心功能不全反復出現心力衰竭無法脫機3 例次，感染性休克合并急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)2 例次，神經肌肉病變致呼吸肌無力2 例次，腦梗死后舌根后墜致氣道梗阻2 例次。另2 例患者分別因急性蛛網膜下腔出血與突發一側聲帶麻痹呼吸困難直接實施床邊經皮穿刺氣管切開術。所有患者術前排除:強迫體位致氣管暴露困難;頸部粗短或氣管移位致氣管定位不清;嚴重肥胖頸前軟組織較厚;甲狀腺峽部肥大;頸前區腫瘤;有氣管切開史。

1.2 器械和方法 采用深圳益心達醫療器械公司生產的經皮穿刺氣管切開術套裝(包括切皮刀、穿刺套管針、“J”形導絲、擴張導管、專用擴張鉗、有孔帶內套芯氣管套管等)，術前檢查套管氣囊不漏氣，并以無菌石蠟油潤滑插入端，根據套管型號估計專用擴張鉗擴張幅度。操作方法:患者充分鎮痛鎮靜，取肩下墊枕頭部后仰位，暴露頸前，常規消毒鋪巾后，以1%利多卡因于頸前第1 ～2 或2 ～3氣管軟骨環間隙處相應皮膚部位做局部浸潤麻醉及氣管內表面麻醉，并初步確認刺入深度。橫行切開皮膚長約1.5 cm，深達皮下組織，鈍性分離皮下組織。左手拇指和中指固定氣管軟骨環，食指觸摸并固定穿刺點;右手持帶套管的穿刺針，無名指與小指固定于初步確認刺入深度處，防止刺入過深。穿刺針沿正中垂直穿刺入氣管，有落空感，回抽有氣泡吸出證實進入氣管，固定針芯，將塑料套管繼續刺入0.5 cm 后退出針芯。沿塑料套管導入導絲，退出塑料套管;沿導絲依次使用擴張導管和帶有導絲孔的專用擴張鉗擴張皮下組織及氣管環間隙。擴開后有氣體自切口溢出。沿導絲插入帶有導管芯的氣管導管，拔除套管導芯及導絲，立即吸凈氣管內的分泌物或血液，氣囊注氣約8 ml，固定氣管套管。16 例有氣管插管者，穿刺前先將氣管插管前端退至近聲門處(距離門齒約18 cm)，再次徹底吸凈氣道內痰液，氣管套管置入后拔除氣管插管，套管連接呼吸機。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、心率、血壓、指脈氧飽和度指標，術后血氣分析、血乳酸指標，比較術前術后鎮痛鎮靜劑使用情況，觀察術后并發癥(術后手術部位出血、皮下氣腫、局部溢痰、局部紅腫)、以及術后脫機拔管、氣道狹窄、氣管食管瘺等并發癥的情況。

2 結果

除1 例ARDS 呼吸機輔助通氣患者手術中出現一過性指脈氧飽和度由95%降至90% (持續約1 min)，其余患者(93.75%)均順利完成經皮穿刺氣管切開術。手術時間6 ～14 min，平均8 min，術中出血5 ～20 ml，平均8.5 ml。術中監測心率、血壓、指脈氧飽和度均穩定在正常范圍，術后復查血氣分析無明顯異常，血乳酸均＜2 mmol/L。8 例患者術后有少量出血，總量＜20 ml，均在術后6 h 內出血停止。術后連續7 d 觀察局部無皮下氣腫，無溢痰，無紅腫。12 例術前神志清楚需要鎮痛鎮靜治療的患者，術后即停止使用鎮痛鎮靜治療，患者均耐受良好。16 例術前依賴呼吸機輔助通氣的患者中，11 例(68.75%)于手術后6 ～19 d成功脫機，其中3 例脫機自主呼吸觀察5～7 d 后順利拔除氣管套管，無氣道狹窄;其余8 例患者因反復肺部感染痰液較多持續保留氣管套管并間斷使用呼吸機。隨訪1 ～3 月，所有患者均未發生氣管食管瘺。

3 討論

3.1 經皮穿刺氣管切開術最早于1985年由Ciaglia 等［2］開展，以后隨著臨床的推廣應用，技術上有一些改進，使得這一技術更好更安全地應用于臨床［3］。手術并發癥多與手術者的術中操作有關，作者在臨床操作過程中也做了一些改進:(1)作者在局部麻醉操作時根據穿刺進入氣管時的突破感先初步確定刺入深度，在用右手持穿刺針穿刺氣管前以右手無名指與小指固定于初步確認刺入深度處，避免刺入深度過深，防止損傷氣管后壁。(2)在應用專用擴張鉗分別擴張氣管前組織和氣管環間隙時，注意擴張范圍適當。擴張范圍過大可能導致痰液自氣管內溢出，導致局部溢痰或者痰液積聚皮下誘發感染;擴張范圍過小可能導致套管置入時插入假道。作者術前根據套管型號估計專用擴張鉗擴張幅度，能夠保證套管置入順利而且沒有死腔。整個套管通路緊貼氣管套管，還可以壓迫出血的小血管達到止血目的。近來一種新型的牛角型擴張器可以較好地規避擴張幅度過大或者過小［4］，但因費用昂貴尚未得到推廣應用。此外，目前有文獻支持實時超聲引導下經皮穿刺氣管切開術，使此手術操作更加精細準確，值得臨床采納實施［5］。

3.2 對于短期無法脫機或者需要長期依賴呼吸機的患者實施氣管切開是有益的［6］。國內外文獻均證實在危重患者中實施床邊經皮穿刺氣管切開術是安全的［7-8］。≥80 歲危重患者大多合并多種基礎疾病，手術風險極大，減少手術創傷、縮短手術時間尤為重要。本組病例中所有患者均同時存在≥3 種慢性疾病，均順利完成床邊經皮穿刺氣管切開術。手術時間平均8 min，術中出血平均8.5 ml，創傷時間短，創傷小。93.75%患者手術時監測心率、血壓、指脈氧飽和度指標，均穩定在正常范圍。無1 例術中死亡。術后復查血氣分析與血乳酸均基本正常。說明在≥80 歲危重患者中實施床邊經皮穿刺氣管切開術是安全的。本組病例中有12 例術前神志清楚需要鎮痛鎮靜治療的患者，術后即停止使用鎮痛鎮靜治療，患者均耐受良好。國外有文獻也報道，急性卒中病人在早期氣管切開可以減少鎮靜劑的用量，縮短ICU 住院時間［9］。術前依賴呼吸機輔助通氣的患者，氣管切開后改善了痰液的引流，有助于肺部感染的控制，本組資料中68.75%患者手術后短期(6 ～19 d)成功脫機，可能得益于肺部感染的有效控制。

總之，對于≥80 歲的危重患者，實施床邊經皮穿刺氣管切開術是安全的，可以減少鎮痛鎮靜劑的使用。積極氣管切開改善了痰液的引流，有利于重癥肺部感染的控制，可能對早期脫機有益。后期研究如能針對單一病種設置對照組，增加樣本量，得到的結論將更加可靠。

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