腹膜后精索靜脈高位結扎術體會

首都醫科大學石景山教學醫院 北京石景山醫院（100043）王寬 張南飛

精索靜脈曲張是泌尿外科常見病，是精索靜脈回流受阻或瓣膜失效反流引起血液淤滯，導致蔓狀靜脈叢異常伸長、擴張和迂曲。發病率約占男性人群的10%～15%[1]，常可導致不育。盡管精索靜脈曲張導致不育的機制尚不完全清楚，但精索靜脈結扎的確可有效改善精液質量，因而成為治療精索靜脈曲張的主要方法。我院自2002年1月～2012年11月采用腹膜后小切口精索靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張69例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組69例，年齡15～76歲，平均30.2歲。均為左側，其中輕度19例，中度39例，重度11例。以疼痛為主要癥狀就診者53例，不育者16例。診斷依靠體格檢查，在陰囊內可觸及曲張的血管團或增粗的精索，平臥時消失或減輕。彩超證實為原發性精索靜脈曲張。

1.2 治療方法 患者取仰臥位，行硬膜外麻醉，自腹股溝韌帶中點上方2cm處向外上方做長約4～5cm平行于腹股溝韌帶的切口，依次切開皮膚和腹外斜肌腱膜，分開腹內斜肌和腹橫肌，將腹膜推向內側，于腹膜后顯露精索血管，剪開精索筋膜，顯露出精索內靜脈（通常1～3支）及睪丸動脈，分離每一支精索內靜脈，將其鉗夾、切除4～5cm長靜脈血管，近端結扎，遠端在將同側陰囊內瘀積的血液擠出后結扎，斷端雙重結扎，15例將遠端懸吊于上方肌肉，以便明顯改善術后主觀癥狀，保留睪丸動脈，仔細檢查有無遺漏的精索靜脈，確保無遺漏后，充分止血、逐層縫合。

2 結果

69例患者手術均獲成功，手術時間為25～120min，平均46.5min，失血量極少。術后3～7天出院，術后平均住院5.5天。出院時體檢，曲張靜脈均消失或明顯縮小，睪丸下墜明顯改善。隨訪3～7個月，69例均無陰囊睪丸疼痛、壞死及萎縮，無睪丸鞘膜積液及睪丸炎等并發癥，無復發。

3 討論

對精索靜脈曲張導致不育或有明顯癥狀者均應手術治療[1]。手術可分為精索靜脈高位結扎術及轉流術[2]，轉流術近年已較少采用，精索靜脈高位結扎術可分為經腹股溝、經腹膜后及經腹腔鏡3種術式。與經腹股溝途徑相比，經腹膜后手術簡易確切；改良的小切口與傳統的腹膜后術式相比，創傷更小，恢復更快。

腹膜后小切口術式與腹腔鏡手術相比，創傷差異不大，特別對單側精索靜脈曲張患者，而傳統的腹腔鏡術需在全麻下進行，病人經濟負擔較重，于基層醫院難以推廣。

腹膜后精索內靜脈高位結扎術，強調將精索內動脈分離，以避免損傷或誤扎精索內動脈，導致術后睪丸萎縮，甚至壞死。但在手術實際操作過程中，拉鉤牽拉、器械分離或用手觸摸精索血管均可引起動脈痙

攣，靜脈空虛，使辨認困難，過于重視檢查有無遺漏未結扎的靜脈，均可導致手術時間延長，故本組手術時間相對既往報道的此類手術時間（20～35min）相對長，但其術后復發率達15%，而本組無一例復發。此外，近來為減少手術時間，避免漏扎，不需保留精索動脈。Pintus等[3]在總結自己的經驗并結合復習文獻的基礎上提出了開放的Palomo手術。其理論依據為睪丸動脈與輸精管動脈和提睪肌動脈有吻合支，有豐富的側支循環。輸精管動脈的部分分支在附睪上方的精索內加入睪丸動脈，這些動脈支與附睪后動脈共同形成附睪輸精管袢。睪丸可依靠這個袢吻合睪丸末端或遠端的動脈，提睪肌動脈一些終末支到達睪丸下極也與這個袢吻合，供應睪丸。因此，結扎睪丸動脈不會引起睪丸的缺血。有文獻報道行25例此類手術，無一例復發，但并發睪丸鞘膜積液占16.6%，這是因為集束結扎阻斷了睪丸的淋巴回流致淋巴液外漏于鞘膜腔中所致。綜上所述，經腹膜后小切口精索靜脈高位結扎術具有創傷小、治療效果好、復發率低等優點，是一種值得臨床推廣的術式，尤其對于基層醫院，可作為精索靜脈曲張的首選術式。