原發(fā)性肝癌門靜脈化療泵的護理研究進展

李巧梅，許麗麗

(第二軍醫(yī)大學附屬東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438)

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病人數(shù)約占全球的55%;年病死率僅次于肺癌，位居惡性腫瘤病死率的第2 位［1-2］。以手術為主的綜合治療已成為原發(fā)性肝癌的主要治療方法。肝動脈聯(lián)合門靜脈的化療栓塞的肝血管介入治療是術后預防腫瘤復發(fā)、轉移及肝癌非手術治療的主要手段之一［3-4］。隨著經(jīng)門靜脈灌注化療的廣泛應用，門靜脈化療泵的護理已成為一個重要課題。現(xiàn)就原發(fā)性肝癌門靜脈化療泵的護理進展綜述如下。

1 門靜脈化療泵的應用

1.1 適應證 研究表明，肝癌＜3 cm 有38.5%為雙重供血，≥3 cm 的肝癌有75.3%為雙重供血［5］。肝癌的血管并不與肝動脈直接溝通，而是與瘤體的末梢門靜脈和肝竇相通，從肝動脈灌注的藥物是經(jīng)這些吻合支先到門靜脈再進入腫瘤組織［6］。肝臟腫瘤切除后，殘余的均是微小病灶，以門靜脈血供為主，通過門靜脈插管化療不僅提高了駐留肝臟及腫瘤組織的藥物濃度，也極大程度地增強了藥物對腫瘤的殺傷力，減輕全身不良反應，提高局部療效［7］。這為經(jīng)門靜脈化療泵進行灌注化療提供了理論基礎。黎洪浩等［8］認為，肝癌切除術后有下列情況的可置入門靜脈化療泵進行灌注化療以預防復發(fā):①癌灶＞5 cm，無包膜，多個癌灶及AFP ＞400 μg/L。②AFP 陽性者在術后2 周AFP 下降不明顯或下降后又回升。③AFP 陰性者術后出現(xiàn)AFP 升高。童穎等［9］認為，只要肝功能Child A、B 級，又無其他重要臟器功能不全，影像檢查發(fā)現(xiàn)有門靜脈癌栓又不能手術者，門靜脈化療可能有更直接的效果。而術后行預防性化療的指征應為:①腫瘤＞5 cm，無包膜或包膜不完整。②多發(fā)腫瘤。③有門靜脈癌栓。④鏡檢癌周組織內有癌栓形成。⑤術后AFP 不能降至正常或下降后又開始上升。王軒等［10］主張，對具有TACE 指征的中晚期肝癌患者均可考慮應用選擇性門靜脈化療栓塞，但對合并有大量腹水、黃疸及出血傾向者不宜應用。凌亞非等［11］認為，經(jīng)門靜脈化療泵行CTP 是目前公認的一個敏感和特異性高的定位診斷方法之一。

1.2 較傳統(tǒng)全身靜脈化療的優(yōu)點 原發(fā)性肝癌化療以往是通過周圍靜脈進行，到達肝臟的藥物濃度低，維持時間短，全身不良反應大，療效差，術后復發(fā)率高。而經(jīng)門靜脈化療泵進行門靜脈灌注化療能夠緩慢而持續(xù)地向腫瘤區(qū)域釋放高濃度的化療藥物，使癌腫區(qū)域化疔藥物的濃度高達全身化療時的4～200 倍［12］。且峰值出現(xiàn)較早，維持時間久，從而提高了化療效果，延長了生存期，顯著減輕了化療的不良反應，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。另外，攜帶泵者可以入浴和進行一般的體育活動，提高了生活質量。

1.3 置入方式 主要由護理人員協(xié)助醫(yī)師在手術室或導管室按外科手術的要求完成。一種為在腫瘤切除后，循胃網(wǎng)膜右靜脈插人導管至門靜脈主干，然后固定導管，并將注藥壺埋植于距切口2～3 cm 的腹壁皮下［13］。還可用肝圓韌帶內的臍靜脈探通置管，也可通過肝創(chuàng)面的門靜脈斷端置［9］。另一種方式為在腹腔鏡下置泵。腹腔鏡置泵創(chuàng)傷較手術小，鄧和軍等［14］實施了4 例肝癌的腹腔鏡下門靜脈置泵化療。方法為于肚臍上1 cm 處作10 mm 弧形切口，氣腹針穿刺注入CO2，建立氣腹至腹內壓8～12 mmHg，用10 mm Tmcar穿刺置入腹腔鏡，仔細探查肝臟病變及腹腔其他臟器情況，確定胃網(wǎng)膜右靜脈插管位置后插管置泵，將化療泵體埋入此切口皮下并固定。均取得較好效果，未發(fā)生因腹腔鏡的原因造成的不良反應。

1.3 操作方法及注意事項 多數(shù)文獻報道，一般于術后2～3 周開始經(jīng)泵行預防性化療栓塞。首先備齊藥物，并備5 mL 注射器2 支，其中1 支抽取生理鹽水5 mL，余支抽取25 U/mL 肝素生理鹽水5 mL。術者通過觸摸確定化療泵的位置及中央點，安爾碘和乙醇常規(guī)消毒該部位的皮膚，將消毒的左手拇指、食指固定化療泵體，右手持針頭垂直刺入泵體的基底部，此時有落空感和針頭與金屬的觸碰感。針頭與皮膚成90°。將徹底排氣的肝素生理鹽水接上，待完全通暢后再注入化療藥。具體藥物用量與療程根據(jù)患者的全身狀況、腫瘤及肝功能的情況酌情調整。在灌注過程中，護理人員應注意以下幾點:①應密切觀察患者有無不良反應，要多與患者溝通，消除緊張情緒;②進針深度應適中，不宜過深或過淺;③針頭剌入泵體后嚴禁抽吸，以免回血堵塞泵管;④注藥前后用25 U/mL 肝素鹽水通泵，若發(fā)現(xiàn)導管阻塞則不可注藥;⑤每周用25 U/mL 肝素鹽水通泵1 次，防止導管阻塞;⑥若患者感覺局部發(fā)熱、發(fā)脹等癥狀屬正常反應，不需處理;⑦化療藥物注射速度不宜太快太猛;如過大過猛，難以掌握好推注的速度和壓力，不均衡性產(chǎn)生的沖擊力易產(chǎn)生湍流，對血管壁是一種破壞性沖擊，超過血管緩沖應激能力會機械性的破壞血管內膜結構，造成血管內膜病理改變，發(fā)生藥物外滲［15］。

2 并發(fā)癥的護理

對肝癌患者來說，植入式的化療泵是一種有效的區(qū)域性化療手段，但這種治療手段可以導致多種并發(fā)癥的發(fā)生，輕者可以影響化療效果，重者可以使化療難以持久進行下去，甚至危及患者生命。王在國等［16］報道，經(jīng)藥泵化療治療肝癌78 例，出現(xiàn)并發(fā)癥30 例，并發(fā)癥發(fā)生率38.5%。覃寧嘉等［17］報道，經(jīng)藥泵化療治療肝癌36 例，出現(xiàn)并發(fā)癥9 例，并發(fā)癥發(fā)生率25.8%。

2.1 藥液外漏 主要原因是與操作者化療泵穿刺技術有關。因操作不當，針頭未刺入泵盒內或者反復穿刺化療泵盒的同一部位，導致其機械強度下降使藥液滲漏。預防要點:應培訓護士的專業(yè)技術，進行相關理論知識的培訓并觀摩化療泵埋入的整個過程，使她們熟悉化療泵的構造、埋置的方法、使用時注意事項及化療藥物的主要毒性反應的防治。穿刺時用專業(yè)針頭垂直穿刺藥泵中心直至藥泵底部，如不能確定，可先推注生理鹽水觀察泵周有無水腫。藥物外滲的表現(xiàn)為泵周組織腫脹，疼痛，有波動感，甚至發(fā)生皮膚壞死。發(fā)生藥液外漏時，應盡量抽出外滲的藥物，進行局部封閉，使用50%硫酸鎂濕熱敷，局部皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛，立即靜脈注射有效抗生素，必要時穿刺泵盒進行細菌培養(yǎng)加藥敏試驗。

2.2 導管堵塞 主要原因是未按時抗凝，血凝塊堵塞管腔和導管前端空隙。預防要點:要求執(zhí)行者嚴格按照程序進行操作，化療藥物必須進行稀釋后方可使用。注意安排好注射的時間和順序，注藥的時候應該掌握刺激性由無到有、由弱到強。在注入化療藥物的前后及化療間隙期定期用肝素鹽水(25 U/mL)沖洗化療泵及導管，如果沖洗不通可以將尿激酶或鏈激酶注入藥囊溶栓，一般可以沖通，如果上述措施處理無效時可以通過化療泵造影查找原因。

2.3 皮下感染 主要原因是無菌技術操作不嚴格，使細菌帶入了藥盒或皮下組織。表現(xiàn)為泵周組織的紅腫熱痛，嚴重者出現(xiàn)積膿。預防要點:培養(yǎng)護士的無菌觀念，嚴格執(zhí)行無菌操作。一旦出現(xiàn)感染應從藥盒和外周同時抽血進行培養(yǎng)，同時進行抗生素治療，并行局部的熱敷理療，促進炎癥吸收。若感染控制住，可以繼續(xù)使用。若控制不住，應將其取出，以防引起導管敗血癥。

2.4 血管內膜炎 主要原因導管在血管內使得血流動力學發(fā)生改變，促進血栓形成，并且化療藥物可以直接刺激肝動脈、門靜脈的管壁，引起血管炎癥性改變［18-21］。預防要點:要注意給藥的濃度，必須將化療藥物按要求稀釋，推注時應緩慢或由輸液管滴注。經(jīng)反復化療的患者在治療過程中突然出現(xiàn)上腹部劇烈疼痛，即表示可能發(fā)生血管內膜炎。可立即推注2%普魯卡因或2%利多卡因5～10 mL，常可迅速緩解疼痛并完成化療。據(jù)報道，每次化療前首先推注小劑量尿激酶、地塞米松及普魯卡因，可以減少血管內膜炎的發(fā)生［22］。

2.5 上消化道出血 主要原因為肝癌患者大多伴有肝硬化、門靜脈高壓、脾功能亢進及凝血因子合成障礙，易發(fā)生出血，化療藥物可通過血管直接滲透到胃腸道黏膜，損傷黏膜組織而誘發(fā)出血。化療期間可預防性使用制酸劑及胃黏膜保護劑，一旦發(fā)生出血應停止化療，應用凝血酶原復合物、纖維蛋白原等止血藥物，必要時用三腔管壓迫止血。

2.6 肝功能衰竭 化療前要全面評估患者肝臟儲備功能并以此來決定用藥種類、劑量和治療間期。化療前后予極化液、支鏈氨基酸、維生素C、思美泰、甘利欣和白蛋白等靜脈滴注保護肝功能。

3 小結

原發(fā)性肝癌患者經(jīng)肝門靜脈化療泵行灌注化療，可以使局部得到高濃度、大劑量藥物，是提高肝癌患者化療療效，延長生存期的重要手段，護理人員熟練掌握門靜脈化療泵的適應證、操作技術、并發(fā)癥的護理，細心觀察患者的不良反應，做好患者的心理護理，正確及時地做好護理中的各個環(huán)節(jié)處理，這對安全順利地完成治療、減少并發(fā)癥、提高治療效果十分重要。

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