下肢血管重建聯合皮瓣移植修復糖尿病足的護理

王俊玲，霍華春，黃春燕，劉芳芳，汪連清，周 娜

糖尿病足（diabetic foot）是糖尿病的一種嚴重并發癥，是以糖尿病并發的血管、神經病變為基礎，而引起足部麻木、疼痛，皮膚潰瘍致肢端壞疽等[1]。最終結局是截肢和病死[2]。糖尿病足的治療至關重要，正確的治療不僅可以重建功能，避免截肢或降低截肢平面，更重要的是可以挽救生命。2008￣07—2011￣06筆者所在科應用血管搭橋復合皮瓣修復糖尿病足14例，現將護理總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組14例。男9例，女5例；年齡46～78歲，平均61歲。左側8例，右側6例；全部14例合并足踝及跟部潰瘍，其中9例合并感染。以上患者均有足部麻木，皮膚發涼，靜息痛等臨床癥狀。

1.2 治療方法 本組14例均采用手術治療，在硬膜外麻下或氣管內插管全身麻醉下手術。其中血管搭橋+神經松解8例，血管搭橋+神經松解+截趾術6例。14例全部同期進行局部帶蒂皮瓣轉移修復。血管搭橋包括股動脈-腘動脈-脛后動脈4例，股動脈-腘動脈-脛前動脈2例，股動脈-腘動脈5例，股動脈-脛后動脈1例，腋動脈-股動脈-腘動脈2例。搭橋材料為單純人工血管（聚四氟乙烯PTFE）5例，單純自體血管4例，人工血管+自體大隱靜脈原位移植2例，人工血管+自體大隱靜脈倒置移植3例。所有搭橋手術均在血管造影（DSA）下進行，局部帶蒂皮瓣轉移包括腓腸神經血管營養蒂皮瓣5例，足背皮瓣2例，足內側皮瓣2例，小隱靜脈血管營養蒂皮瓣5例；神經松解為股神經的外膜松解。

1.3 結果 14例糖尿病足患者下肢血管重建及皮瓣修復創面后，有8例術后進行血管造影（DSA）檢查，搭橋血管通暢良好，遠端血流明顯增加；另6例因經濟原因未行血管造影而行下肢彩色多普勒檢查示：搭橋血管通暢良好。所有14例術后病情明顯改善，足部麻木感減退，小腿皮溫升高，足部靜息痛減輕或消失；13例局部帶蒂轉移皮瓣成活，1例皮瓣邊緣壞死，經局部換藥對癥治療，4～6周硬痂脫落，瘢痕愈合。其中5例搭橋術后二期局麻下行四、五趾末節截趾術。殘端愈合良好。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 特殊檢查 ①多普勒檢查和下肢血管動脈血管造影（DSA）檢查：彩色多普勒檢查可初步了解血管病變部位和通暢情況，DSA檢查能進一步了解下肢血管病變情況，明確病變的范圍和內型，制定相關的治療方案，明確手術方式及血管流入道及流出道的情況；造影前做好穿刺部位的皮膚準備及碘過敏試驗，嚴重心律失常、近期有心肌梗死發作、碘過敏史等應禁忌造影；②肌電圖檢查：了解下肢皮膚失神經支配的病變程度，為手術提供依據；糖尿病患者80%出現神經病變，導致足部保護性感覺喪失而引起足部潰瘍。

2.1.2 控制血糖 術前患者血糖控制在7～15 mmol/L。每天定時監測，分別在空腹、三餐前及睡前準時測量血糠，做好記錄。一般用胰島素治療，根據患者情況三餐前皮下注射短效胰島素及睡前使用中效胰島素，必要時配合口服降糖藥物等。

2．1.3 術前各項檢查及神經營養藥物輔助治療 抽血行血常規、凝血四項、心肝腎功能檢查、并請相關科室會診，對功能不全者進行必要的糾正，各類神經營養藥物治療以糾正患者低蛋白血癥及營養情況。確保手術順利進行。

2.1.4 足部潰瘍的處理 有膿腫的徹底引流，膿液需做細菌培養及藥物敏感試驗，潰瘍面及時擴創及換藥，嚴格按消毒隔離進行定時換藥。根據藥敏及傷口情況，早期、足量、高效和聯合使用抗生素。感染創面配合TDP照射2次/d，30～40 min/次，可減少滲液滲出及促進炎癥吸收。

2.1.5 健康知識宣教 針對患者本身疾病特點，長期疾病導致的緊張心理以及不同程度的經濟壓力，以及術后可能出現感染、傷口難以愈合或比一般患者愈合時間長、住院周期相對延長等問題，如實告知患者。與患者共同制定治療、護理方案，對控制及穩定血糖波動，縮短療程非常重要。

2.1.6 術前皮膚準備 除常規皮膚準備外，皮膚供區術前剃凈毛發，清洗，包扎，禁用有色消毒劑消毒，以免影響術后移植物的觀察辨別。

2.2 術后護理

2.2.1 全身情況的觀察及護理 全麻未清醒時床邊心電監護儀監測生命體征，特別是監測血糖變化，及時記錄，如有異常及時報告處理。

2.2.2 準確及時用藥及觀察用藥不良反應 患者常因手術的刺激而引起血糖波動，每日空腹、三餐前及睡前定時監測血糖，嚴格準時使用胰島素，并觀察患者有無低血糖癥狀出現。術后常規抗感染抗痙攣及抗凝治療，術后3 d適當給予鎮痛治療，對減少因疼痛而誘發痙攣的發生有重要意義。要保證用藥及時、準確；同時觀察用藥后全身及器官有無出血情況，如便血、血尿、鼻出血等。本組1例術后第4天出現鼻出血，經減量及停用抗凝藥后癥狀好轉。

2.2.3 皮瓣的觀察及護理 ①患肢的安置及保溫：患肢用軟枕墊高與心臟成15°，過高會影響移植組織的血液供應，過低會影響靜脈回流，導致皮瓣組織腫脹；術后3 d盡量減少搬動，如位置不當會使吻合血管扭曲或受壓，影響血液循環；術中修復神經、肌腱的應用石膏托外固定，要注意觀察石膏固定松緊度；患肢要注意保溫，局部用鵝頸燈照射，光源與皮瓣距離約30～50 cm；②患肢及皮瓣顏色觀察，是臨床容易觀察的客觀指標[3]：患肢及皮瓣分別來源于兩個不同血供，要分別進行監測、記錄、觀察時應排除外在條件影響，如光線、皮膚色澤，并注意個體差異，注意鑒別有色消毒劑對皮瓣顏色的影響[4]；③皮膚溫度監測：皮膚溫度是毛細血管床內血液循環好壞的重要指標，分別測量患肢及皮瓣溫度；術后3 d容易引起血管危象，應監測1次/h；測量時做到定時間、定部位、定壓力；關閉烤燈1~2 min后測量，同時先測患側，再測健側，避免不必要的誤差;④毛細血管充盈度觀察：正常毛細血管充盈回充時間為2~3 s，如為動脈供血不足，表現為花白或壓迫后無褪色；毛細血管充盈時間延長，發紺，則為靜脈回流障礙[5]。出現以上情況均應及時報告醫師并作相應處理。

3 討 論

糖尿病足是由于糖尿病血管、神經病變引起下肢異常改變的總稱。具有很強的致殘性和致死性，臨床上如何減少或降低截肢平面，重建患肢功能，挽救患者生命有非常重要的臨床意義。本組14例均采用了下肢血管重建及皮瓣同期修復糖尿病足，改變或重建了患肢肢體遠端的血流循環，而組織缺損采用了顯微外科的組織瓣移植修復方式，修復了患肢肢體的肌肉、肌腱及皮膚缺損。聚四氟乙烯（e-PTFE）人工血管具有持久的強度及抗血栓效果，有較好的抗感染能力，使用人工血管替代重建患肢功能，避免了切取自體靜脈的痛苦，同時亦為因長期血管病變而難以使用自體血管進行手術找到了一種替代方法。

下肢血管重建及利用顯微外科技術修補創面，閉合創面，增加了抗感染能力，重建了患肢功能，提高了患者生活質量。但并不是所有糖尿病足患者都適合做下肢功能重建，因此術前的血管造影非常重要，到目前為止，術前的DSA檢查對了解下肢血管病變情況，明確病變的范圍和內型，制定相應的手術方式非常關鍵。糖尿病足患者由于長期疾病，故術前血糖的監測及全身情況不可忽視。而術后的臨床觀察及護理要強調分別對患肢及皮瓣進行觀察，因患肢及皮瓣分別來源于兩個不同的血供。同時觀察及護理方法是否得當，對于防止術后血管危象的發生及處理，確保手術成功，縮短住院時間均有重要的臨床意義。

[1]胡素容，胡慶新，吳 英，等.糖尿病足的預防和護理進展[J].中國實用護理雜志，2005，21（5）：73-75.

[2]杜 冬，莊永青，傅小寬，等.顯微外科綜合治療糖尿病足的臨床研究[J]. 中華顯微外科，2006，29（6）：395-397.

[3]裴國獻，王樹寰，鐘世鎮，等.顯微手外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，1999.84-99.

[4]溫桂芳，熊常美，麥培鳳，等.人工血管復合皮瓣移植修復瀕臨截肢肢體的護理[J]. 現代護理，2004，10（4）：329-330.

[5]呂 青，王愛蘭，丁自海，等.現代創傷顯微外科護理學[M].北京：人民軍醫出版社，2001.198-199.