外周中心靜脈置管在腫瘤化療患者中的應用體會

蔡麗華,季健秋,趙 萍

(江蘇省泰興市人民醫院護理部,江蘇泰興,225400)

化療是腫瘤患者常用的治療方法,但化療藥物對血管的刺激以及反復淺靜脈穿刺使靜脈遭受不同程度的損傷,會造成靜脈穿刺困難而不利于治療的順利進行,同時還增加了護士的工作量。近年來,應用PICC建立中長期靜脈輸液通道是較好的選擇,利用PICC可以將藥物輸注在血流量大、流速快的中心靜脈中[1],從而減少并發癥的發生,減輕患者的痛苦,確保化療順利完成。現將86例腫瘤化療患者采用PICC置管的應用體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取在本科行PICC置管的腫瘤化療患者86例,其中男 54例,女 32例,年齡 24～76歲,置管時間為43～165 d,平均置管時間112 d。

1.2 方法

物品準備:PICC導管、PICC穿刺包、生理鹽水、無菌手套、20 mL注射器、皮尺、止血帶、治療盤、3M透明敷貼。穿刺部位:首選貴要靜脈,其次選肘正中靜脈,盡量避免在頭靜脈穿刺。操作方法:患者去枕平臥,穿刺上肢外展90°,頭轉45～60°,從預穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節再向下至第三肋間,即為插管長度。常規消毒皮膚,戴無菌手套,鋪無菌孔巾,進行穿刺,將導管插入所量長度,終點為上腔靜脈,再次消毒穿刺點后用無菌小紗布覆蓋穿刺部位,然后用無菌透明貼膜固定導管。所用化療藥物:5-FU、表柔比星、奧沙利鉑、紫杉醇、順鉑、長春新堿、環磷酰胺等。

1.3 結果

86例患者均順利度過化療周期,未發生導管脫出、導管破裂、導管感染及敗血癥等并發癥。

2 PICC置管的護理

2.1 置管前護理

置管前應對患者血管情況、病情、治療方案、臥位、心理狀態等進行全面評估[2],護理人員應關心體貼患者,充分理解患者,幫助患者正確對待疾病,使患者樹立戰勝疾病的信心。同時,在置管前應告知患者及家屬置管的目的,詳細介紹PICC置管的優點、留置時間、可能發生的并發癥及預防措施等,以取得患者及家屬的配合,并簽署知情同意書。

2.2 置管后護理

觀察穿刺點情況:置管后應隨時觀察局部情況,如有無紅、腫、痛現象或滲液流出[3],還應特別注意有無滲血情況。常見的出血原因有穿刺針過粗而置入導管過細、化療引起患者血小板低下、穿刺后壓迫止血不夠、穿刺側肢體過度活動等[4]。置管后出血常發生在置管后24 h內,故置管后應指導患者按壓穿刺點30 min以上,并抬高該側手臂,24 h內避免提重物、避免進行大幅度的用力活動[5],特殊情況下可用彈力繃帶加壓包扎。對滲血不止者應立即匯報醫生給予處理。如發現穿刺點發紅、有分泌物時,則及時更換敷貼并注意監測體溫,分泌物增多和出現發熱等癥狀應立即拔管并報告醫生給予處理。

貼膜的更換:若患者出汗多或其他原因致使貼膜污染、潮濕、脫落應及時更換。更換時應用酒精和碘附棉球由穿刺點向外旋轉消毒皮膚,保持穿刺點完全干燥,消毒時注意外露導管和固定圓盤的擦拭,以防穿刺點發生炎癥。

預防靜脈炎的發生:由于PICC導管的置入影響了局部血流,易引起穿刺側肢體腫脹或機械性靜脈炎,可做手指屈伸鍛煉[6]。置管24 h后更換敷料1次,以后每周更換敷料1～2次;若導管脫出,禁止再送入血管內。指導患者限制置管側肢體的活動度,如患者主訴手臂觸痛或局部輕微發紅,應給予局部熱敷,使靜脈管腔擴張,從而降低導管與靜脈的摩擦[7]。同時應嚴格執行無菌操作,嚴格掌握化療藥物的配伍禁忌,合理安排輸液的先后順序,定時沖洗導管等,防止發生化學性或細菌性靜脈炎。

防止導管堵塞:保持靜脈導管的通暢,隨時觀察輸液滴速。液體經中心靜脈導管的重力滴速一般應在80滴/min以上,如滴速小于50滴/min,提示有導管堵塞的可能。發生導管阻塞時,立即用肝素鹽水注射器回抽后再行沖管,必要時用尿激酶溶栓。滴速過慢還可能與下列因素有關,如溶質黏稠度過高,腫瘤患者本身血液高凝狀態、血管痙攣、血管炎性堵塞等。對于各種因素所形成的滴速減慢,應根據病因及時調整、排除。對于長期不輸液的患者,應每7 d用肝素鹽水或生理鹽水采用脈沖式沖管1次,封管應采用正壓封管[8]。此外要囑患者劇烈咳嗽、用力排便后應告知護士并及時沖管,以免上腔靜脈壓力增大所致血液反流、凝固造成導管堵塞[9]。

防止導管滑脫:導管滑脫主要是因導管固定不妥、肢體活動過度和外力牽拉所致[10]。故置管成功后應注意固定好導管,固定時盡量使用蝶翼穿插的方法;更換貼膜時動作要輕柔,應由下往上撕去貼膜,以免撕貼膜時將導管帶出。護士換藥前,一定要記錄導管在患者體內的長度,導管在體內30 cm以內仍為深靜脈置管,可繼續留置,導管一旦脫出,不可再送入體內。做好患者及家屬的宣教工作,教會患者及家屬改進術肢衣袖,避免穿脫上衣時將導管拔出,同時應避免置管側肢體做劇烈活動。

防止靜脈血栓發生:靜脈血栓形成是PICC置管后最危險的并發癥,血管損傷被認為是導管相關性血栓形成的始動因素[11],而導管尖端靠在靜脈壁上會對血管壁產生持續性的刺激,從而使血管內皮發生剝蝕,血塊蛋白鞘的進入也潛在性地促使了血栓的形成[12]。故正確的置管及封管、導管頭端位置正常對減少血栓形成有重要作用。在置管期間應定期監測出凝血時間,輸液或封管等使用導管時,一定要先抽吸回血,確認導管通暢再使用導管輸入液體,防止導管栓子進入體內。發現急性血栓形成表現時,立即囑患者抬高患肢,并通知醫生,早期正規地進行溶栓治療。本組病例無1例發生靜脈血栓。

增強抵抗力,控制感染:除嚴格執行無菌操作、加強管道護理、及時更換污染貼膜外,還應注意加強營養支持、糾正低蛋白血癥、增強患者抵抗力等。若患者出現突然高熱,臨床又查不出其他原因,應考慮導管感染,這時應果斷拔管[13]。拔管后應使用無菌剪刀截取導管首、中、尾端分別做細菌培養,并抽取外周靜脈血和中心靜脈血同時做血培養[14],為抗生素的選擇提供依據。

2.3 健康宣教

加強患者的健康教育是PICC置管安全使用的保障,因為PICC置管時間的長短和并發癥的發生除了與護士的正確維護密切相關外,還與患者或家屬的配合有很大關系[15]。本組患者在置管前、出院前接受了全方位的護理服務,由護士進行全程指導,宣教內容包括置管后的注意事項、使用和維護注意事項、發生問題如何處理等事項;并指導患者洗澡時正確使用保鮮膜嚴密包裹置管側上肢,洗澡或出汗沾濕敷貼后及時換藥[16];對患者的需求給予耐心解釋和幫助,保證患者出院前掌握PICC使用和維護、發生問題如何處理等事項,并注意加強和家屬的溝通、指導及電話隨訪,從而保障了患者PICC一針穿刺、全程治療。

3 小 結

PICC具有操作簡單、安全、創傷小、留置時間長的特點,穿刺點在外周靜脈,比較直觀、易掌握、穿刺成功率高,且無需局部麻醉,在床邊即可進行,故便于開展[17]。PICC不僅可以減輕腫瘤化療患者反復靜脈穿刺的痛苦,而且可以減少化療藥物的滲漏和對患者血管的損傷,為腫瘤患者提供了一條安全、無痛、持久性的靜脈通路,尤其適用于需長期治療且血管條件差的腫瘤患者[18]。但由于置管期間可出現一些并發癥而給患者造成不適,因此置管期間的維護至關重要,護士應加強工作責任心,規范操作,及時觀察和發現問題,采取有效措施,減少并發癥的發生,延長置管時間[19],才能使患者順利完成整個化療過程,從而提高護理質量,改善患者生存質量。

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