全程護理在前列腺癌調強放療中的應用

茅冬俊,葛和平,曹月琴

(江蘇省蘇北人民醫院腫瘤科,江蘇揚州,225001)

前列腺癌是歐美地區男性最常見的惡性腫瘤,近幾年我國的前列腺癌發病率也呈上升趨勢[1]。中華醫學會泌尿外科分會于2005年7月啟動了中國人前列腺癌規范化診治研究計劃,制定并出版了《前列腺癌診斷治療指南》,這些指南中都強調了放療的重要性[2]。三維適形調強放射治療(IMRT)是指通過控制照射野形態及治療機射線束強度使得治療靶區內部及表面劑量處處相等的三維適形照射治療技術,能夠更好地保護直腸和膀胱,降低不良反應[3]。尤其對于直腸和計劃靶區(PTV)重疊的前列腺患者,相對于常規3D-CRT放療,調強放療具有更大的劑量學優勢[4]。本院2010年1月—2011年12月對4例前列腺癌患者在去勢術后進行三維適形調強放射治療,并注意做好放療前、放療中、放療后的護理及質量控制,現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組共 4例患者,年齡68～72歲,經臨床檢查及病理確診,均行去勢術,按照TNM 分期,其中Ⅱ期2例,Ⅲ期2例,均施行 IMRT。

患者按要求仰臥位,從中腰部至大腿上1/3處采用熱塑體模固定,然后通過CT模擬(GE16排螺旋CT)增強掃描,以5 mm層厚連續從第一腰椎至坐骨結節下8 cm,CT掃描時膀胱適當充盈,掃描時囑患者平靜呼吸。將CT圖像傳輸到放射治療計劃系統,由醫生勾畫治療靶區和危及器官,由放射物理師設計逆向調強放療計劃。一般選6 mV能量的X線7～9野取95%等劑量線包繞95%的靶體積?？倓┝? 000 cGy,分35次照射,每次200 cGy,每周照射5次。

本組4例前列腺癌患者經護理干預均順利完成放療,未發生嚴重放療并發癥。

2 護 理

2.1 放療前護理

心理護理:前列腺癌去勢手術患者術后因特定器官缺失,會產生獨特的心理特點[5]。首先,護士應儀表端莊,具有高度的同情心和責任感,以增強患者的信任感,并關心體貼患者,耐心解答患者的提問,尊重患者隱私,使患者獲得親切感和安全感。其次,護士要學會運用溝通技巧,穩定患者負面情緒,鼓勵其面對現實,適應新生活,增強戰勝疾病的信心。積極的應對方式和心理干預可以提高腫瘤患者的免疫功能,尤其是NK細胞的活性。

健康宣教:放療前,多數患者對放療缺乏正確認識或缺乏了解,故護士應簡明扼要地向患者及家屬介紹放療的實施步驟、放療時間和療程、射線種類、照射部位、預期效果、可能出現的副作用和要配合的事項[6]。囑患者每次照射時都要與定位時照射體位一致,保持放射野標志的清晰,標記模糊時讓醫生重描,切不可私自涂改。向患者說明呼吸訓練的重要性,讓患者平臥床上,平靜呼吸,防止靶區移位,確保放療部位、劑量的準確性。由于前列腺的位置會隨著膀胱充盈的大小不一致而導致靶區變化,所以每次調強放療前應囑咐患者排尿排便后飲水300 mL,0.5 h后進行放療(注意:CT模擬時也應采用同樣的方法,使膀胱的充盈程度盡量和放療時一致),以使患者膀胱處于半充盈狀態下,半充盈的膀胱可以使其在放射治療時受量顯著降低[7-8],減少并發癥的發生。

2.2 放療中護理

放療擺位的質量控制:IMRT對患者擺位的精確性要求很高,因而在定位及每次放療中,必須準確重復定位時的體位,要求擺位誤差(體部)<5 mm[9-11],為實現這一目的,本院采用VARIAN IX醫用直線加速器的機載錐形束CT(CBCT)進行保證。CBCT可以將患者的治療體位和CT模擬的體位進行在線融合,從而得出具體的誤差值。具體做法是首次放療時用CBCT進行圖像引導下的精確放療,放療中每2周做1次CBCT,對于超過5 mm誤差的擺位進行移床操作,接受新床值。腹部腫瘤多采用體部熱塑膜固定,需患者雙肘抱頭,且標記十字線是畫在熱塑膜上的,體表僅有中位線標記,患者在重復擺位時雙臂不同的伸展度容易導致等中心頭腳方向在CT圖像上的偏離[12]。為減少誤差,可以在患者體表相對于熱塑模的上下界做標記。

放療并發癥的護理:①骨髓抑制。放療可影響骨髓造血功能,殺傷正常血細胞,放療期間每周監測血象,當出現頭暈、乏力、食欲減退時應注意白細胞計數、血小板計數是否正常,白細胞低于3.0×109/L時給予升血治療。本組4例患者放療中血象均有不同程度下降,以白細胞下降最為明顯。1例典型患者放療1 400 cGy后白細胞下降至2.3×109/L,遵醫囑給予重組人粒細胞刺激因子注射液(瑞白)100 μ g皮下注射,1次/d,連續3 d,并口服利可君片,1周后該患者白細胞恢復正常,中途未停止放療。其余患者也有白細胞下降情況,但不低于2.5×109/L,予參芪膠囊口服,并在飲食上注意以補氣養血和注意蛋白質的補充,以增強患者免疫力,調理后基本恢復正常,順利完成放療。②放射性直腸炎的護理。放射性直腸炎一般在其50%體積接受5000～6 000 cGy時出現[13],主要表現為腹痛、大便次數增多、變稀、血便。出現放射性直腸炎時,護士應對患者進行耐心解釋,告知其本癥狀是由放療引起的并發癥并予以飲食指導,囑患者避免進食油膩、粗纖維、潤腸食物,必要時給予抗生素、激素以減輕癥狀。本組4例中有1例出現輕微放射性直腸炎癥狀,表現為大便次數增多、變稀,遵醫囑給予喹諾酮類抗生素、地塞米松、維生素支持補液后好轉。③放射性膀胱炎。放射性膀胱炎一般在其50%體積接受5 000～6 000 cGy時出現[9],表現為尿頻、尿急、尿痛、血尿,及時應用激素及抗生素可緩解癥狀。對此,除在調強放療前囑患者飲水要定時定量外,平時還應鼓勵其多飲水(>3 000 mL/d),以預防和延遲放射性膀胱炎的發生。本組有2例表現為膀胱刺激癥狀,予口服諾氟沙星后癥狀消除,完成放療。④放射性皮炎。照射前向患者說明保護照射野皮膚及預防皮膚反應的重要性,放療前及放療期間督促患者著寬松、柔軟的棉質內衣,盡量減少對放療部位皮膚的摩擦;注意保持照射野皮膚的清潔干燥,嚴禁抓撓,禁止使用肥皂、香皂進行擦洗,禁止使用刺激性強的外用藥物,避免日光暴曬照射野皮膚;堅持每日使用醫用射線防護噴劑噴涂照射區域2次,預防放射性皮炎的發生;出現色素沉著、皮膚紅斑、脫屑等干性皮膚反應時,注意千萬不要撕剝皮屑,應讓其自行脫落,保持皮膚完好;如出現水皰、皮膚破潰等濕性皮膚反應,應及時予換藥處理,盡量保持照射野清潔、干燥。本組均未發生嚴重皮膚反應。

2.3 放療后護理

飲食和營養護理:適當鍛煉,加強營養,增強體質。避免高脂肪飲食,特別是進食動物脂肪、紅色肉類是前列腺癌的危險因素;豆類、谷物、蔬菜、水果、綠茶對預防本病則有一定作用。

放療后皮膚護理:一般情況下照射野的皮損程度會隨著放療劑量的增加而加重[14],所以在放療結束后應反復向患者及家屬強調保護照射野皮膚的重要性,并要求患者對照射野皮膚的保護堅持1個月。

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